Открытая пластика паховой грыжи: наследие Лихтенштейна и профилактика хронической боли
В основу разбора положены работы Ирвинга Лихтенштейна (1920–2000, Калифорния) и материалы Института Лихтенштейна (Санта-Моника, Лос-Анджелес), который в настоящее время возглавляет его ученик Парвиз Амид. Рассматривается открытое лечение паховых грыж — наиболее частой хирургической патологии.
Историческая роль и принцип «без натяжения»
В 1960-х годах показана возможность оперировать паховую грыжу под местной анестезией с выпиской на следующий день — в противовес принятым тогда 5 дням постельного режима и до 21 дня госпитализации. В работах 1970-х годов установлено, что прочность рубца в первую неделю определяется нитями, поэтому ограничение активности на 2–3 недели лишено смысла. В статье о «развенчании мифов герниологии» в 1980-х годах впервые обосновано применение сетки как стандарта при первичных операциях; роль этой концепции сопоставима с ролью Бассини в XIX веке.
Результаты и отказ от пробки
Первая работа по методике, впоследствии названной пластикой Лихтенштейна, опубликована в 1986 году: при тысячах операций (99 % под местной анестезией) рецидивов не отмечено, из осложнений — 2 гематомы; срок пребывания 12 часов — 1 сутки. В 1993 году проанализированы 3000 операций (4 осложнения), затем — 23 000 пациентов из 70 центров; сопоставимость результатов у специалистов и общих хирургов подтвердила простоту и безопасность методики. От применения пробки (plug) клиника отказалась к середине 1990-х из-за осложнений: миграции пробки, сморщивания сетки и пробки, прорастания нерва с формированием хронической боли. В 1993 году предложен «ласточкин хвост» — рассечение латеральной части сетки.
Трёхмерные системы
На рубеже веков применялись трёхуровневые системы — PHS (Prolene Hernia System), затем UHS (UltraPro Hernia System): преперитонеальная сетка, соединительный конус, закрывающий дефект, и передняя сетка. При сравнении с пластикой Лихтенштейна результаты оказались идентичными, поэтому методом выбора остаётся пластика Лихтенштейна — техническая простота, местная либо проводниковая анестезия, быстрая реабилитация, низкая стоимость.
Нервы пахового канала и хроническая боль
Основной недостаток связан с расположением сетки в зоне трёх нервов — n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis и половой ветви n. genitofemoralis. По датскому национальному исследованию (более 1000 больных) до 30 % пациентов связывают результат с болью, причём более половины беспокоит именно боль, а не рецидив. Хронической считается боль длительностью более 3 месяцев (не реже одного раза в день при перемене положения). Работа 2009 года показала: визуализация всех трёх нервов (около 10 минут) достоверно снижает послеоперационную боль.
Способы снижения боли
Обсуждается профилактическая нейрэктомия n. ilioinguinalis; по германскому опросу 2006 года её для профилактики выполняет примерно каждый десятый хирург. Рекомендуется избегать глубокого внедрения спиральных такеров, отказываться от жёсткой механической фиксации в пользу клея (фибриновый клей), применять «воздушный узел», завязываемый на зажиме, а также самоклеящиеся сетки (например, ProGrip).
Выводы
- Пластика Лихтенштейна — метод выбора при открытом лечении паховой грыжи; трёхмерные системы преимуществ не дали.
- Результат следует оценивать по качеству жизни и болевому синдрому, а не только по частоте рецидива.
- Визуализация всех трёх нервов снижает риск хронической боли.
- Бесшовная (клеевая) фиксация и самоклеящиеся сетки уменьшают повреждение нервов.