Панкреатоеюноанастомоз по типу «проток–слизистая»: вариант Бюхлера
Рассматривается панкреатоеюноанастомоз — один из наиболее сложных этапов панкреатодуоденальной резекции. В представленном случае железа уменьшена в диаметре, плотной консистенции, проток расширен, что признаётся практически идеальной ситуацией с низкой частотой несостоятельности.
Подготовка культи тонкой кишки
Первым этапом погружается скобочный шов культи тонкой кишки. От формирования кисетных и полукисетных швов автор отказался, поскольку неоднократно наблюдал несостоятельность именно погружённого кисетного шва из-за центрального дефекта. Погружение выполняется однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом нитью PDS 4/0 либо викрил/викрил Плюс. Игла перед завязыванием обрезается — во избежание травмы ассистента.
Ход формирования анастомоза
Разрез на кишке выполняется примерно в 5 см от культи. Применяется один из вариантов по М. Бюхлеру: отверстие в кишке делается заведомо больше протока, в него вшивается около 1/3 среза железы. Обоснование — рядом с главным протоком могут идти добавочные протоки, поэтому 1–2 шва обязательно сопоставляют отверстие в кишке и панкреатический проток, выводя в просвет и добавочные протоки. Это вариант «проток–слизистая» (duct-to-mucosa), а не погружной. Анастомоз формируется однорядным непрерывным швом нитью PDS 3/0, игла 26 мм; по задней губе просвет протока и кишки соединяются дважды, по передней — также дважды. Диаметр протока в наблюдении около 5 мм.
Выбор инструментария
Железа плохо удерживается инструментами — используются две держалки. Нить длиной около 90 см с двумя иглами (шитьё, как правило, одной иглой, вторая — на случай необходимости). Игла 26 мм позволяет пройти шаг одним движением. Барбированные (якорные) нити на железе не применяются: в поджелудочной железе отсутствует коллагеновая решётка, за которую фиксируются насечки, поэтому такие нити используют преимущественно при лапароскопических и роботических вмешательствах. Шаг по железе меньше, чем по кишке, — около 5–6 мм.
Контроль состоятельности
Стандартно устанавливаются два дренажа — не для дренирования, а для контроля уровня амилазы с первых суток: значение ниже амилазы крови свидетельствует о герметичности анастомоза.
Ключевые выводы
- Плотная железа с расширенным протоком — оптимальные условия с минимальным риском несостоятельности.
- Отказ от кисетного погружения культи кишки в пользу непрерывного погружного шва.
- Вариант Бюхлера «проток–слизистая»: отверстие в кишке шире протока, обязательный захват протока 1–2 швами.
- Барбированные нити на паренхиме железы неэффективны из-за отсутствия коллагеновой решётки.