Панкреатогастроанастомоз при панкреатодуоденальной резекции: двухрядная инвагинационная техника
Демонстрируется авторский вариант панкреатогастроанастомоза, рассматриваемый как анастомоз выбора при панкреатодуоденальной резекции. Ситуация осложнена мягкой, крошащейся тканью железы; выполнена первичная мобилизация культи, дистальная часть выделена на протяжении 2–3 см, панкреатический проток отдельно не вышивается.
Подготовка культи и фиксирующий ряд швов
Мобилизованная культя поджелудочной железы подшивается к задней стенке желудка двумя–тремя швами, отступя примерно 2–3 см от среза железы; нити берутся на держалки и завязываются. Затем на задней стенке желудка на протяжении около 2 см со стороны, обращённой к срезу железы, ультразвуковыми ножницами скелетируется подслизистый слой. Применение ультразвуковых ножниц обосновано наличием достаточно крупных сосудов, при которых коагулятор не гарантирует надёжного гемостаза.
Формирование гастротомий и проведение культи
По передней стенке желудка выполняется протяжённая продольная гастротомия, обеспечивающая свободный обзор задней стенки и комфортное наложение анастомоза. Разрез на задней стенке желудка делается заведомо меньше среза железы — тогда стенка желудка плотно обнимает культю. Через отверстие в задней стенке культя за держалки вывихивается в просвет желудка.
Основной ряд швов и вторая полуокружность
Основным является ряд, сопоставляющий срез железы со стенкой желудка: однорядный непрерывный либо узловой шов нитью PDS 5/0. Ряд накладывается по всему периметру медленно и без натяжения — ткань железы крайне нежная, перетягивание нитей ведёт к прорезыванию. Последние два–три шва по задней стенке сначала прошиваются и лишь затем завязываются. Гастротомическое отверстие ушивается однорядным непрерывным швом (PDS, полисорб либо викрил). Завершается формирование вторым, передним рядом швов: железа вшивается в просвет желудка (конструкция по типу «непроливайки») — железа захватывается на протяжении около 1 см, стенка желудка — около 2 см. Отмечается, что подобный двухрядный вариант описан ещё около 2005 года и рассматривается как достаточно стандартный.
Ключевые выводы
- Разрез задней стенки желудка должен быть меньше среза железы — плотное обхватывание культи является основой герметичности.
- Основной ряд — PDS 5/0, накладывается по периметру без натяжения; перетягивание нитей недопустимо из-за нежности ткани.
- Скелетирование подслизистого слоя ультразвуковыми ножницами предпочтительнее коагулятора при крупных сосудах.
- Итоговая конструкция — двухрядный инвагинационный панкреатогастроанастомоз с погружением культи в просвет желудка.