Панкреатодигестивный анастомоз после панкреатодуоденальной резекции: выбор методики и снижение частоты фистулы
В основу разбора положены материалы вебинара и консенсус ISGPF (Bassi и соавт., 2005). Рассматривается этап реконструкции после панкреатодуоденальной резекции, при котором панкреатодигестивный анастомоз остаётся главным источником осложнений.
Исторические предпосылки
Первая панкреатодуоденальная резекция выполнена А. Кодивиллой 8 февраля 1898 года; первую успешную резекцию связывают с Каушем, одномоментную — с Уипплом. В конце XIX — начале XX века операцию выполняли в два этапа (первым — билиодигестивный обходной анастомоз). Ранние неудачи Уиппла (несостоятельность на фоне рассасывания кетгута) привели к переходу на шёлк, а затем — на современные монофиламентные нити.
Определение фистулы и стратификация риска
Панкреатической фистулой по консенсусу 2005 года считается отделяемое с 3-х суток при амилазе дренажа более чем в 3 раза выше амилазы крови; выделяют типы A, B, C. Факторы высокого риска: проток < 3 мм, мягкая или крошащаяся железа, неблагоприятный индекс MPD; липаза дренажа > 5000 ед. в 1-е сутки ассоциирована с типом C. Плотная железа с широким протоком — ситуация низкого риска.
Сравнение методик реконструкции
«Проток–слизистая» (Страсберг: 123 анастомоза, около 3 % фистул) и инвагинационные варианты в крупных сериях сопоставимы: японское исследование (>3000 анастомозов) не выявило принципиальной разницы. Промежуточный вариант Бюхлера (вшивание ~1/3 среза железы) даёт 2–3 % фистул. «Связывающий» анастомоз Пенга заявлен с 0 % несостоятельности, но проспективное сравнение во Франции преимущества не подтвердило. Мета-анализ (2011) не выявил разницы между панкреатоеюно- и панкреатогастроанастомозом; при этом при железе высокого риска предпочтение всё чаще отдаётся панкреатогастроанастомозу, так как его несостоятельность переносится легче и реже требует повторной операции.
Технические детали и профилактика
Оптимальная точка пересечения железы — над воротной веной (перешеек), где наименьшее число протоков; помимо главного протока обычно не менее 12 добавочных. По данным Страсберга, примерно у 2 % больных кровоснабжение перешейка недостаточно, что требует дорезекции. Рекомендуемый шовный материал — PDS или Maxon. Стентирование (в том числе в Японии) преимуществ не дало и не рекомендуется. Укрепление сальником, сеткой, клеем значимо не влияет. Отказ от дренирования либо раннее удаление дренажа (к 4-м суткам) улучшает результаты. Применение операционного микроскопа (12×) снижало несостоятельность с 23 % до 4 %.
Выводы
- Тип анастомоза вторичен по отношению к прецизионной технике его наложения.
- При железе высокого риска обоснован переход к панкреатогастроанастомозу.
- Стентирование и укрепление сальником доказательно не снижают частоту фистулы.
- Ранний контроль амилазы дренажа и его удаление к 4-м суткам — часть профилактики осложнений.