Панкреатодигестивные анастомозы: эволюция, классификация и профилактика панкреатической фистулы
В основу разбора положены материалы вебинара по проблеме панкреатодигестивных анастомозов и консенсус ISGPF (Bassi и соавт., 2005) по определению панкреатической фистулы. Рассматривается ключевая проблема панкреатодуоденальной резекции — несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, исторически называемая «ахиллесовой пятой» операции.
Исторический очерк
Хирургия поджелудочной железы берёт начало в XIX веке: дистальная резекция связана с именем Теодора Бильрота. Первая панкреатодуоденальная резекция официально выполнена 8 февраля 1898 года Алессандро Кодивиллой — хирургом-ортопедом в небольшом госпитале (около 20 коек); больная умерла примерно через 24 дня. Приоритет Кодивиллы установлен лишь в XX веке по операционным журналам. Экспериментальное обоснование погружного панкреатоэнтероанастомоза (погружение культи в сформированную из тонкой кишки трубку) относят к 1909 году. Кауш (Kausch) выполнил первую успешную резекцию; в США операцию называют по имени Уиппла (Whipple), в Европе — Кауша–Уиппла. Первую одномоментную резекцию Уиппл выполнил незапланированно, во время показательной операции; больная умерла через 30 часов от несостоятельности анастомоза на фоне рассасывания кетгута. После перехода на шёлк исход улучшился, что определило отказ от кетгута.
Определение и классификация панкреатической фистулы
До 2005 года применялись как минимум четыре методики оценки несостоятельности, что делало работы несопоставимыми. Согласно консенсусу 2005 года, панкреатической фистулой считается любое количество отделяемого по дренажу начиная с 3-х суток после операции при уровне амилазы, более чем в 3 раза превышающем амилазу крови. Выделяют три степени: тип A — не требует изменения лечения; тип B — требует дополнительного лечения, задержки выписки, возможной повторной госпитализации; тип C — тяжёлое течение с осложнениями и возможной летальностью (в обновлённой версии ISGPS тип A — биохимическая утечка).
Виды анастомозов
Основными признаны два типа — «проток–слизистая» и инвагинационный. Вариант «проток–слизистая» наиболее полно описан Стивеном Страсбергом (123 анастомоза, 4 фистулы, около 3 %). Промежуточный вариант с вшиванием около 1/3 среза железы в широкое отверстие кишки предложен Маркусом Бюхлером; обоснование — дренирование добавочных протоков (в одной из серий 216 анастомозов, 4 фистулы, 2–3 %). Инвагинационные («телескопические») варианты предусматривают погружение культи в просвет кишки. Пенг (Peng) предложил «связывающий» (binding) панкреатоеюноанастомоз с кисетным обжатием культи — в серии около 150 анастомозов заявлен 0 % несостоятельности; им же измерена прочность анастомоза (порядка 40 см вод. ст.). Однако проспективное исследование во Франции не выявило преимущества методики Пенга. Японское исследование более 3000 анастомозов не показало принципиальной разницы несостоятельности между типами.
Факторы риска и профилактика
Ключевые факторы риска несостоятельности — проток менее 3 мм, мягкая либо крошащаяся железа, индекс MPD (отношение диаметра протока к диаметру среза). Уровень липазы дренажа выше 5000 ед. в 1-е сутки ассоциирован с фистулой типа C. Плотная железа с широким протоком даёт существенно меньшую частоту несостоятельности. По шовному материалу: кетгут теряет прочность в первые сутки; викрил и Дексон — к 7-м суткам; наиболее подходящими признаны PDS и Maxon. Укрепление сальником, сеткой, клеевыми композициями в крупных сериях (в том числе японских, около 3000 наблюдений) значимого эффекта не дало. Отказ от дренирования в крупном исследовании (около 1000 больных) улучшал результаты; при дренировании дренаж целесообразно удалять к 4-м суткам. Сравнение оптического увеличения показало снижение несостоятельности с 23 % до 4 % при использовании операционного микроскопа (12×) вместо луп.
Выводы
- Достоверных преимуществ какого-либо типа панкреатодигестивного анастомоза не доказано — решающее значение имеет дотошная техника.
- Определение ISGPF-2005 (амилаза дренажа >3× крови с 3-х суток) — базовый инструмент сопоставления результатов.
- Панкреатогастроанастомоз постепенно вытесняет панкреатоеюноанастомоз при железе высокого риска, так как несостоятельность переносится легче.
- Оптимальный шовный материал — PDS/Maxon; оптическое увеличение снижает частоту фистул.