Панкреатодигестивный анастомоз после панкреатодуоденальной резекции: эволюция методик, классификация ISGPF и доказательная профилактика фистулы
В основу разбора положены консенсус ISGPF (Bassi и соавт., 2005) и последующие мета-анализы. Рассматривается панкреатодигестивный анастомоз — «ахиллесова пята» панкреатодуоденальной резекции (ПДР), определяющая её исход.
Историческая эволюция
Предтечами ПДР считаются работы Тренделенбурга и Бильрота (Бильрот II). Первую в мире панкреатодуоденальную резекцию выполнил травматолог-ортопед Алессандро Кодивилла 8 февраля 1898 года (больной скончался). Первую успешную (двухэтапную) резекцию связывают с Каушем, поэтому в Европе операцию называют Кауша–Уиппла; одноэтапную впервые выполнил Уиппл. Кауш описал инвагинационный анастомоз, Кэттелл — вариант «проток–слизистая». До 1970-х годов ПДР считалась исключительной операцией из-за высокой летальности; в 1990-х установлено, что судьбу операции определяет именно панкреатодигестивный анастомоз.
Классификация панкреатической фистулы ISGPF
В 2004 году Клаудио Басси показал несовершенство контроля: оценка одной группы больных четырьмя разными методиками давала четыре разных результата. В 2005 году международная группа под руководством Басси создала классификацию (типы A, B, C), принятую во всём мире, что сделало результаты сопоставимыми. Пороговые прогностические значения: амилаза дренажа > 20 000 ед. в 1-е сутки либо липаза дренажа > 5000 ед. на 3-и сутки — высокий риск утечки. В 2016 году (пересмотр под руководством Маркуса Бюхлера) тип A исключён (биохимическая утечка), оставлены типы B и C.
Классификация и виды анастомозов
Панкреатоеюно- и панкреатогастроанастомозы делят на «проток–слизистая», промежуточные и инвагинационные (телескопические). Технику «проток–слизистая» детально описал Страсберг (3 % фистул на 123 резекции); Охигаши предложил анатомически ориентированный вариант для протока по нижнему краю железы; известен двухрядный анастомоз Блюмгарта со сквозным швом. Промежуточный анастомоз Бюхлера (вшивание ~1/3–1/2 среза железы с захватом добавочных протоков) дал 2 % фистул. Инвагинационные варианты — Данкина и Чайлда (погружение 3–4 см железы). «Связывающий» (binding) анастомоз Пенга заявлен на 106 больных без единой фистулы; Пенг первым описал требуемую прочность — не менее 40 см вод. ст.; французское проспективное исследование преимущества не подтвердило. Ранний панкреатогастроанастомоз Басси дал 8 % фистул.
Сравнительные данные и стентирование
Японское исследование (> 3000 анастомозов) не выявило достоверной разницы между типами при недостоверно лучших результатах панкреатогастроанастомоза. Мета-анализ 2011 года и Кохрейновский обзор 2017 года (наблюдение ~1,5 года) достоверных различий панкреатоеюно- и панкреатогастроанастомоза не показали; при этом панкреатогастроанастомоз сопровождается достоверно большим числом послеоперационных кровотечений, а панкреатоеюноанастомоз — большим числом внутрибрюшных абсцессов. Стентирование в одних работах уменьшало число фистул, в других не влияло, поэтому считается необязательным. Укрепление сальником, круглой связкой, клеем и сеткой в крупных сериях эффекта не дало.
Технические факторы и профилактика
Оптимальная точка пересечения — перешеек над веной, где наименьшее число добавочных протоков; при этапном пересечении в срезе выявляется в среднем 28 трубчатых структур, перевязка всех, кроме главного протока, снижает топографическую фистулу к нулю. Страсберг оценивал кровоснабжение среза (не менее 2 кровоточащих артерий); при недостаточном кровотоке — дорезекция 2 см железы, что снизило частоту фистул до 16 %. Кетгут, полигликолевая кислота и викрил теряют прочность и деградируют в течение 7 дней (первый больной Уиппла погиб через 30 часов от растворения кетгута); пригоден монофиламентный PDS. Лупа признана обязательным стандартом; операционный микроскоп (12,5×) снижает несостоятельность при протоке < 3 мм. Отказ от дренирования (Конлон, 2001; проспективная работа 2013 года, 709 больных) улучшает результаты.
Выводы
- Достоверных преимуществ одного типа анастомоза либо узлового/непрерывного шва не доказано — решает прецизионная техника.
- Классификация ISGPF-2005 (амилаза дренажа >3× крови с 3-х суток) остаётся базой сопоставления; в 2016 году тип A исключён.
- Панкреатогастроанастомоз к 2021 году преобладает, особенно при железе высокого риска.
- Панкреатическая фистула не влияет на общую выживаемость, но достоверно ускоряет перитонеальные метастазы; в отдалённом периоде до половины анастомозов стенозируются.