Панкреатодуоденальная резекция: этап реконструкции
Демонстрируется этап реконструкции при панкреатодуоденальной резекции. Стандартная реконструкция включает три анастомоза — панкреатогастроанастомоз, гепатикоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Наиболее важным для послеоперационного периода является панкреатический анастомоз, который формируют медленно и без спешки.
Панкреатогастроанастомоз
Поджелудочная железа целиком вшивается в просвет желудка двумя рядами швов. Сначала накладывают второй ряд задней губы: поперечный шов через железу и желудок захватом около 1–1,5 см (обычно 2 стежка), нитью Prolene 3-0 на большой игле, отступя примерно 2–3 см от среза железы. В задней стенке желудка формируют отверстие чуть меньше диаметра железы (примерно в 2–3 см от первого ряда) и втягивают в него культю, которая должна плотно обниматься стенкой. Затем отдельными узловыми швами (нить 5-0) подшивают стенку желудка к срезу железы. Обязательно контролируют панкреатический проток — шов не должен его перекрывать, проток должен открываться в просвет; идеально, чтобы не менее половины среза было прикрыто стенкой желудка. Основное осложнение этого анастомоза — кровотечение из культи, поэтому все кровоточащие сосуды среза тщательно прошивают. После формирования заднего ряда ушивают гастротомическое отверстие (Polysorb 3-0 или 4-0) и накладывают переднюю полуокружность в 2 ряда; в просвете желудка оказывается около 2 см железы. По современным данным, такой анастомоз достоверно снижает частоту панкреатических свищей.
Гепатикоеюноанастомоз
Формирование осложняется тем, что правая печёночная артерия проходит перед общим протоком. Начинают с одного шва нитью PDS 4-0 или 5-0 с двумя иглами: узел вяжут посередине, одна игла проводится позади анастомоза, так что одна нить остаётся на правой, другая — на левой полуокружности. Обычно начинают с правой (ближней) полуокружности сквозным швом через стенку кишки и стенку протока — на тонком протоке подслизистый шов не ищут. Примерно треть анастомоза накладывают справа, оставшиеся две трети — слева. При широком толстостенном протоке применяют PDS 4-0, при тонком — 5-0. Такие анастомозы при должном опыте практически не подтекают.
Гастроэнтероанастомоз
Анастомоз формируют по малой кривизне, диаметром около 3 см. Рассекают серозно-мышечную стенку, оставляя подслизистый слой и слизистую, затем вскрывают до слизистой. Заднюю губу накладывают «от себя». Слизистую желудка пересекают ультразвуковыми ножницами: это предотвращает кровотечение из сосудов желудка, характерное при использовании коагулятора. Переднюю губу формируют серозно-мышечно-подслизистым швом. Послеоперационный период прошёл без осложнений, пациент выписан на 8-е сутки.
Ключевые выводы
- Панкреатический анастомоз — ключевой; железу инвагинируют в желудок двумя рядами швов с обязательным контролем протока.
- Главное осложнение панкреатогастроанастомоза — кровотечение из культи; все сосуды среза прошивают.
- Гепатикоеюноанастомоз формируют нитью с двумя иглами (PDS 4-0 при широком протоке, 5-0 при тонком), сквозным швом через стенку протока.
- Слизистую при гастроэнтероанастомозе пересекают ультразвуковыми ножницами для профилактики кровотечения.