Панкреатодуоденальная резекция на высоте желтухи: этап мобилизации
Демонстрируется мобилизация при панкреатодуоденальной резекции, выполняемой на высоте желтухи: уровень билирубина 240, длительность желтухи около двух недель. Особенность случая — прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную вену.
Мобилизация печёночно-двенадцатиперстной связки
Операция начинается с мобилизации печёночно-двенадцатиперстной связки. Анатомическая особенность — правая печёночная артерия проходила перед общим печёночным протоком; её сразу выделили и взяли на держалку. Пузырный проток по диаметру был практически равен общему желчному: его клипируют и пересекают, выполняют холецистэктомию (в открытой хирургии удобнее и качественнее по собственному слою); увеличенный пузырь предварительно пунктировали. Далее рано выделяют и клипируют правую желудочную артерию, затем гастродуоденальную артерию (осторожно, так как от неё может отходить вариантная печёночная артерия). Общий печёночный проток берут на держалку, пересекают между сосудистым зажимом (Babcock) сверху и обычным снизу, дистальный конец прошивают. Антральный отдел пересекают примерно в 6 см от привратника — по имеющимся данным, результаты такого варианта не уступают пилоросохраняющему при несколько меньшей (недостоверно) частоте гастрита.
Пересечение перешейка железы
За перешейком железы обычно нет плотных сращений с верхней брыжеечной веной, поэтому его удаётся пройти зажимом и взять на держалку. Перешеек пересекают ультразвуковыми ножницами; расширенный проток сразу начинает отделять сок, нерасширенный ненадолго «заваривается». Проксимальную культю железы прошивают; поскольку планируется панкреатогастроанастомоз, сосуды в области среза не коагулируют, а прошивают. Тощую кишку мобилизуют на протяжении 15–20 см: находят первые кишечные артерию и вену, клипируют и пересекают брыжейку (ультразвуком или аппаратом LigaSure); чем полнее мобилизована кишка слева, тем проще вывести её вправо под верхнюю брыжеечную артерию.
Резекция участка верхней брыжеечной вены
Опухоль была тесно спаяна с верхней брыжеечной веной — чаще это прилегание или воспалительный процесс, а не истинное прорастание. Вену обязательно берут на держалки выше и ниже зоны контакта для контроля возможного кровотечения. Установив, что имеется краевое врастание на протяжении 2–3 мм, накладывают сосудистые зажимы, перекрывают кровоток выше и ниже и иссекают участок вены вместе с железой. Дефект ушивают пристеночно (сначала дистальную часть); время редукции кровотока не превысило 10 минут. В целом предпочтительна циркулярная резекция вены, но при протяжённости врастания 2–3 мм допустимо ушивание краевого дефекта. Мобилизацию продолжают вдоль верхней брыжеечной артерии с помощью аппарата LigaSure (лучше заваривает, меньше лимфорея). После удаления комплекса контролируют гемостаз и готовят культю железы к будущему анастомозу, выделяя её на 2–3 см от среза.
Ключевые выводы
- Мобилизацию начинают с печёночно-двенадцатиперстной связки, учитывая варианты артериальной анатомии (правая печёночная артерия перед протоком, вариантная артерия от гастродуоденальной).
- Перешеек железы пересекают ультразвуковыми ножницами; культю прошивают, а не коагулируют, готовя к панкреатогастроанастомозу.
- Тесное сращение с верхней брыжеечной веной чаще является прилеганием; вену берут на держалки для контроля кровотечения.
- При краевом врастании 2–3 мм допустимо пристеночное ушивание вены (редукция кровотока до 10 минут); в целом предпочтительнее циркулярная резекция.