Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при нейроэндокринной опухоли с метастазами в печень
Разбирается полная панкреатодуоденальная резекция у больного с нейроэндокринной опухолью больших размеров, метастазами в регионарные лимфоузлы и билобарными метастазами в печени (гистологически G1). Этап удаления метастазов из печени в разбор не включён. Особенности случая — сочетание ПДР с резекцией печени и неблагоприятная анатомия: нерасширенный печёночный проток и узкий холедох при отсутствии механической желтухи.
Ход операции и хирургическая тактика
Лапаротомия выполняется электроножом послойно; апоневроз рассекается, брюшина — в режиме коагуляции. Круглая связка печени отсекается и удаляется слева для лучшего разведения крючками (с учётом сочетанной резекции печени). Поскольку опухоль нейроэндокринная (низкая степень злокачественности), полное удаление препанкреатической фасции и фасции слияния (fusion fascia) не требуется — в отличие от «no-touch»-мобилизации при аденокарциноме. Начинают с мобилизации по Кохеру; при «реверсивном» варианте вскрывается фасция слияния с удалением части фасции Героты и выходом на левую почечную вену. Мобилизуется задняя поверхность железы, оценивается распространение опухоли. Вскрывается желудочно-ободочная связка, обнажается нижний край поджелудочной железы и место ухода верхней брыжеечной вены за железу; тело и хвост атрофичны, проток расширен.
Выбор инструментария
Для плоскостных кровотечений предпочтителен биполярный коагулятор (надёжный гемостаз), для мобилизации и лимфодиссекции — ультразвуковые ножницы; для рассечения тканей удобен короткий инструмент LigaSure. Средняя длительность ПДР — около 2,5–3 часов.
Холецистэктомия и анатомические особенности
Увеличенный желчный пузырь (водянка) пунктируется и опорожняется. Выявлен анатомический вариант: правая печёночная артерия проходит впереди печёночного протока (горб Мойнихана) в треугольнике Кало — на месте типичного расположения пузырной артерии — и отдаёт короткую пузырную артерию. Соблюдаются принципы Critical View of Safety, одинаковые для открытой и лапароскопической операции: до пересечения трубчатых структур раздельно выделяются пузырный проток и пузырная артерия. Холецистэктомия выполняется после перевязки пузырного протока и артерии.
Разбор сложных моментов
От тотальной скелетизации гепатодуоденальной связки до ворот печени решено отказаться: ранее это привело к 2 случаям некроза печёночного протока из-за повреждения питающих сосудов, идущих от правой печёночной артерии. Поэтому мобилизация проводится только до уровня предполагаемого пересечения протока. Нерасширенный печёночный проток осложняет последующее наложение гепатикоеюноанастомоза. Общая печёночная артерия выделяется рано и тщательно, ориентирами служат правая желудочная и гастродуоденальная артерии; над железой располагался крупный метастатический лимфоузел, прикрывавший общую печёночную артерию и устье гастродуоденальной. Освоенная методика мобилизации позволяет избегать травмы крупных сосудов без опоры на предоперационную реконструкцию. Желудок пересекается на 6–7 см от привратника; после удаления комплекса выполняется реконструкция — панкреатодигестивный анастомоз (панкреатогастро- либо панкреатоеюноанастомоз) и гепатикоеюноанастомоз (проток 5–6 мм, PDS 5/0, непрерывный шов).
Ключевые выводы
- При нейроэндокринной опухоли допустима мобилизация без полного удаления фасции слияния, в отличие от «no-touch» при аденокарциноме.
- Скелетизацию гепатодуоденальной связки следует ограничивать уровнем пересечения протока во избежание некроза печёночного протока.
- Принципы Critical View of Safety обязательны и при открытой холецистэктомии, особенно при аномалии правой печёночной артерии.
- Ранняя визуализация общей печёночной артерии предотвращает её повреждение при лимфодиссекции.