Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки после колоноскопии: резекция с циркулярным анастомозом и эвертированный шов перфорационного отверстия
Рассматриваются два тактических варианта при разрыве сигмовидной кишки — редком осложнении колоноскопии. Общая закономерность серии: поскольку кишка подготовлена и практически не содержит содержимого, тяжёлого перитонита при ранней диагностике не развивается. Прогноз благоприятен, если операция выполнена в ранние часы после перфорации, до формирования тяжёлого воспаления.
Вариант 1: резекция при обширном повреждении
У первой пациентки разрыв локализовался в области средне-верхней трети сигмовидной кишки, стенка размозжена, с кровоизлияниями, протяжённость дефекта — более полуокружности стенки. Ввиду значительного повреждения принято решение о резекции. Выделяется участок кишки, выполняется её пересечение проксимальнее и дистальнее зоны повреждения. Показано, что сосуды краевой аркады вдоль стенки кишки (за исключением верхней прямокишечной артерии) надёжно коагулируются ультразвуковыми ножницами без применения лигирующих инструментов.
Формирование циркулярного анастомоза
Выполняется небольшой поперечный разрез по Пфанненштилю, через который изменённый участок удаляется в контейнере. Выводится приводящий отрезок кишки, в него вводится головка сшивающего аппарата, после чего отрезок возвращается в брюшную полость. Через анальное отверстие трансанально проводится циркулярный сшивающий аппарат модели EEA XL удлинённой модификации — её длина достаточна для достижения средней трети сигмовидной кишки. Стенка прокалывается стилетом, головка совмещается с рабочей частью, накладывается циркулярный анастомоз. Обязательно выполняется воздушная проба на герметичность: отводящая петля раздувается воздухом, контролируется отсутствие пузырьков газа. Брюшная полость промывается; дренирование, как правило, не проводится.
Вариант 2: эвертированный узловой шов перфорационного отверстия
У последующих пациентов перфорация также занимала около полуокружности кишки, однако стенка выше и ниже дефекта была сохранна, признаков перитонита и выраженного воспаления не выявлено. В такой ситуации выбрана техника ушивания перфорационного отверстия эвертированным (вывернутым) швом — методика, редко применяемая в абдоминальной хирургии. Порядок наложения: сначала накладывается один шов посередине каждой полуокружности, затем ещё по одному-два шва в зависимости от протяжённости дефекта — всего 4–5 узловых швов. Концы нитей оставляются длинными: за них подтягивают и выворачивают стенку кишки. Затем, если наложено пять швов, три из них используются как тракционные — стенка вытягивается, и непосредственно под нитями накладывается ещё пара швов. В результате формируется эвертированный анастомоз, при котором серозная оболочка не соприкасается с серозной, а слизистая контактирует со слизистой. По всем показателям такие анастомозы не уступают стандартным инвертированным. Полученный шов, как правило, не сужает или почти не сужает просвет, поскольку окружность вовлечена не полностью.
Обработка сопутствующих десерозированных участков
Отдельные зоны десерозирования ушиваются отдельными Z-образными швами; применяются быстро рассасывающиеся материалы — полисорб или викрил. Брюшная полость промывается, при необходимости выполняется интраоперационная проверка состоятельности шва.
Ключевые выводы
- При подготовленной кишке и ранней диагностике перфорация после колоноскопии протекает без тяжёлого перитонита, что расширяет возможности одноэтапной реконструкции.
- Размозжение стенки с дефектом более полуокружности — показание к резекции; сохранная стенка допускает ушивание.
- Краевые сосуды кишки безопасно пересекаются ультразвуком без лигатур.
- Циркулярный аппарат EEA XL удлинённой модели достигает средней трети сигмовидной кишки.
- Эвертированный шов (слизистая к слизистой) не уступает инвертированному и не вызывает значимого сужения просвета.
- Воздушная проба на герметичность обязательна; дренирование в большинстве случаев не требуется.