Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика, сроки и выбор операции
В основу разбора положены национальные клинические рекомендации и рекомендации WSES (Всемирного общества экстренной хирургии, 2014). Перфоративная язва — острое заболевание, возникающее при сквозном разрушении стенки; развивается у 2–10 % больных язвенной болезнью, летальность остаётся высокой, особенно при поздней операции.
Эпидемиология, факторы риска и классификация
Три основных фактора риска с прямой зависимостью: Helicobacter pylori, приём НПВП/гормональных препаратов и курение. По данным США, частота перфораций за 10 лет снизилась примерно на треть. Международная классификация делит перфорации на травматические и нетравматические (язвенные, ишемические, химические, онкологические). Классические клинические признаки — острое начало и «доскообразный живот».
Диагностика
На первом месте — обзорная рентгенография (свободный газ под куполом диафрагмы), диагностическая ценность около 80 %. Более точна компьютерная томография (газ и жидкость) — 95–98 %. Ультразвук менее точен, лабораторные данные неинформативны. Гастродуоденоскопия рекомендуется только в российских рекомендациях и отсутствует в зарубежных; при отсутствии газа и картины перитонита применяют водорастворимый контраст. В западных рекомендациях упоминается лапароцентез, вытесняемый диагностической лапароскопией.
Сроки операции и прогностические шкалы
Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки: датское исследование (2013) показало рост летальности с каждым часом задержки; при операции позже 24 часов от начала перитонита 30-дневная выживаемость падает до ~20 %. Шкала Boey включает три фактора: тяжёлая сопутствующая патология, предоперационный шок и операция позже 24 часов. При одном факторе летальность около 8 %, при двух — 33 %, при трёх — более 40 %. Согласно WSES (2014), за последние 10 лет не найдено исследований, поддерживающих консервативное лечение перфоративной язвы.
Варианты операции и терминология
Выделяют четыре типа операций: простое ушивание; ушивание с прядью сальника на ножке; ушивание с внедрением сальника между швами (методика Cellan-Jones) и ушивание со свободным сальниковым лоскутом (истинный Graham patch). В англоязычной литературе методику Cellan-Jones (сальник на ножке) часто ошибочно называют Graham patch. Отдельно стоит операция Оппеля–Поликарпова: сальник погружается в перфорационное отверстие без его ушивания (сейчас применяется редко, при перфоративном раке). При перфорации < 2 см выполняют ушивание, при > 2 см или подозрении на малигнизацию — резекцию. Шовный материал — рассасывающий (викрил, Дексон, PDS, Maxon); сравнительного анализа нет.
Лапароскопия, дренирование и трудная культя
Достоверных преимуществ лапароскопии перед открытой операцией не получено (возможно, кроме меньшей раневой инфекции и болевого синдрома); частичное расхождение швов чаще при лапароскопии. Общий вывод — хирург должен использовать доступ, которым владеет лучше. Междисциплинарная команда (хирург, анестезиолог, реаниматолог) достоверно снижает летальность. При ограниченном перитоните дренирование не обязательно, при разлитом — один подпечёночный дренаж. При трудной дуоденальной культе предпочтительно ушивание по Ниссену либо по Банкрофту (концевая дуоденостомия с летальностью > 50 % не рекомендуется). Эрадикация H. pylori после операции достоверно снижает частоту рецидивов.
Выводы
- Перфоративная язва подлежит немедленной операции; консервативное лечение не подтверждено доказательной базой.
- Операция выбора — ушивание язвы с прядью сальника (Cellan-Jones либо Graham patch).
- Ключевые прогностические факторы — шок, сопутствующая патология и задержка > 24 ч (шкала Boey).
- Эрадикация H. pylori обязательна; резекция — только в ограниченных случаях.