Пластика пахового канала по Лихтенштейну: эволюция методики и профилактика рецидива и боли
В основу разбора положены работы I. L. Lichtenstein и P. Amid (1963–2002) и опыт института Лихтенштейна. Паховая грыжа — самая частая операция в хирургической практике (до 20–25 % нагрузки), а реальная частота рецидивов значительно выше, чем принято считать.
Исторический контекст и частота рецидивов
При натяжных пластиках частота рецидива остаётся высокой: по Бассини — 10–25 %, по Кукуджанову — 16–20 %, при передних пластиках — до 30 %. Irving Lester Lichtenstein (1920–2000) основал одноимённый институт (команда Shulman, Lichtenstein, Amid — последний возглавил институт). Уже в 1964 году на American College of Surgeons было заявлено, что грыжи не следует оперировать под общей анестезией, требовать постельного режима и ограничивать физическую нагрузку. Работа 1963 года посвящена операции под местной анестезией амбулаторно; работы 1970-х показали, что в первый месяц прочность шва обеспечивает нить, а не ткань.
От технологии пробки к ненатяжной пластике
В 1976 году сетка применялась для усиления тканей поверх шва; в работе 1987 года на около 6300 герниопластик было 72 рецидива (0,7 %), причиной которых было высокое натяжение. Технология пробки (plug), вначале при бедренных и рецидивных грыжах (работа 1990 года, ~1400 операций), дала плохие отдалённые результаты из-за сморщивания пробки, поэтому от неё отказались. Работа 1989 года «tension-free» впервые применила сетку для замещения дефекта, а не усиления тканей: на 1000 операций (99 % под местной анестезией) — ни одного рецидива. В 1993 году опубликованы 3100 операций и анализ 23 000 вмешательств в мире с рецидивом в пределах 1 %.
Анализ причин рецидива и современный вариант (Amid, 2002)
Анализ первых рецидивов показал, что 3 из 4 были медиальными — между сеткой и лонной костью (сетка шириной 5 см не заходила далеко за дефект). С 1998 года сетку берут большего размера и подшивают свободно, со «сводчатым» провисанием. Современный вариант: сетка заходит на лонную кость на ~1,5 см и минимум на 4 см — на здоровые ткани; непрерывный шов доводят только до внутреннего пахового кольца (латеральнее — риск захвата генитального нерва); при бедренной грыже — подшивание к связке Купера.
Выбор сетки и профилактика боли
Используется полипропиленовая сетка: мультифиламентные нити дают выраженное воспаление, а Gore-Tex не прорастает и инкапсулируется (поздние рецидивы), поэтому они не применяются. Частота боли прямо зависит от визуализации нервов: при контроле всех трёх нервов боль наблюдается примерно в 1 % случаев, при отсутствии визуализации — до 5 %. По опросу 2008–2009 годов, каждый десятый немецкий хирург пересекает n. ilioinguinalis для профилактики боли. Применяют «воздушный узел», самофиксирующуюся сетку ProGrip или фибриновый клей; чисто клеевая фиксация даёт больше рецидивов.
Сравнение с другими методиками
Рандомизированное сравнение Лихтенштейна с PHS/UHS (трёхмерная пластика) не выявило достоверных различий по рецидиву, поэтому как более простая и дешёвая методика Лихтенштейна остаётся методом первого выбора. Метаанализ TIPP (предбрюшинная сетка с памятью формы) показал меньшую боль в раннем периоде без различий по рецидивам; при этом слепая мобилизация предбрюшинного пространства опасна повреждением сосудов и миграцией сетки в мочевой пузырь.
Выводы
- Сетка должна быть достаточно большой и фиксирована без натяжения: нахлёст на здоровые ткани не менее 4 см.
- Медиальная фиксация на лонную кость и контроль трёх нервов — ключ к профилактике рецидива и хронической боли.
- Простота, повторяемость и стабильность делают Лихтенштейна методом первого выбора (рецидив 0,1–2 %).