Пластика Лихтенштейна при большой пахово-мошоночной грыже у пациента 85 лет на антикоагулянтах: детальный разбор этапов
Разбирается наиболее распространённая операция при паховой грыже. Клиническая ситуация: пациент 85 лет с тяжёлой сопутствующей патологией, постоянно принимающий антикоагулянты, — прямое показание к открытому вмешательству. Грыжа большая, пахово-мошоночная.
Доступ и вскрытие пахового канала
Рассечение кожи выполняется электрокоагулятором, далее рассекается подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция. Апоневроз наружной косой мышцы выделяется тупо и вскрывается ножницами. Верхний и нижний листки берутся на зажимы и отделяются от подлежащих тканей; обязательно выделяется сухожильная пластинка внутренней косой мышцы живота сверху.
Мобилизация семенного канатика и грыжевого мешка
Семенной канатик выделяется преимущественно тупо; при наличии фиброзных сращений применяется электронож. Канатик берётся на держалку и дополнительно мобилизуется снизу и сверху, чтобы сетка в дальнейшем правильно прилегала к задней стенке пахового канала. Обсуждается рекомендация ряда авторов рассекать мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оставляя в составе канатика только семявыносящий проток и сосуды; часть хирургов считает это необязательным. Элементы канатика разделяются продольно, а не поперечно. Найденный грыжевой мешок отделяется от элементов канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Принципиальная позиция: грыжевой мешок не вскрывается, палец в него не вводится — вскрытие не даёт дополнительного эффекта, но достоверно усиливает болевой синдром. В данном случае из-за истончённости стенок у пожилого пациента мешок дважды вскрылся случайно; отверстия немедленно ушиты. Дефект поперечной фасции ушивать необязательно — зону перекроет сетка, а формирующийся спаечный процесс воспрепятствует рецидиву.
Установка и фиксация сетки
Стандартно используется сетка 10×15 см. Первым накладывается один П-образный шов, фиксирующий сетку к заднему листку влагалища прямой мышцы живота, с нахлёстом сетки около сантиметра. Показано, что от подшивания к надкостнице следует отказаться: доказана связь такой фиксации с болевым синдромом, а поскольку применяется нерассасывающийся полипропилен, боль приобретает пожизненный характер. Далее семенной канатик отводится крючком книзу, и сетка непрерывным швом полипропиленовой нитью подшивается к паховой связке позади канатика. Шов ведётся только до внутреннего пахового кольца — дальше проходят нервные ветви, захват которых даёт хронический болевой синдром.
«Воздушный узел» как приём профилактики нейропатии
Сверху сетка фиксируется к фиброзным (сухожильным) частям мышцы с использованием так называемого воздушного узла: узел завязывается на зажиме, и после удаления зажима остаётся над тканью. Даже при случайном захвате нерва компрессии не происходит. Обычно достаточно двух узлов. Ключевой шов — один шов позади семенного канатика, обязательно захватывающий обе части сетки и паховую связку: без захвата связки внутреннее кольцо может мигрировать с формированием рецидива.
Завершение операции
Верхняя часть сетки укладывается позади апоневроза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивается непрерывным швом конец в конец полипропиленом 2/0; в механизме рецидива этот слой роли не играет, как и наружное паховое кольцо, поэтому специально контролировать его диаметр не требуется. Сшиваются листки фасции Томпсона (не подкожно-жировая клетчатка), что обеспечивает хорошее сопоставление тканей. Кожа ушивается внутрикожным косметическим швом.
Ключевые выводы
- Возраст 85 лет, коморбидность и приём антикоагулянтов — прямое показание к открытой пластике Лихтенштейна.
- Грыжевой мешок не вскрывается: вскрытие не улучшает результат, но усиливает послеоперационную боль.
- Фиксация к надкостнице лобковой кости недопустима — источник пожизненного болевого синдрома.
- Непрерывный шов к паховой связке ведётся строго до внутреннего пахового кольца.
- «Воздушный узел» предотвращает компрессию нервных ветвей при верхней фиксации сетки.
- Ключевой шов позади канатика должен захватывать обе бранши сетки и паховую связку.