Задняя сепарационная пластика (модификация Рамиреса) при гигантской послеоперационной грыже
Разбирается сложная реконструкция брюшной стенки у больного, которому год назад выполнена корпоро-каудальная резекция поджелудочной железы (нейроэндокринная опухоль) с резекцией печени; лечение осложнений открытым ведением и вакуумным дренированием привело к гигантской послеоперационной грыже.
Ход операции и хирургическая тактика
Найдя край прямой мышцы слева, выделяют передний листок влагалища на протяжении 2–3 см и создают тоннель над пупком до края мышцы — современная методика предполагает именно тоннель, а не полное выделение переднего листка. Отступя около 1 см от края прямой мышцы, продольно вскрывают апоневроз наружной косой мышцы и пересекают его на всём протяжении вверх до рёберной дуги и вниз до паховой связки, сохраняя перфорантные сосуды и нервы. Затем наружную косую мышцу отделяют от внутренней косой и поперечной (иначе не увеличить объём полости), иногда практически до позвоночника. Аналогично сепарация выполняется с противоположной стороны; грыжевой мешок и пупок сохраняют.
Выбор инструментария и сетки
Пересечение апоневроза и мобилизация выполняются ультразвуковыми ножницами (Focus). Задние листки влагалищ сшивают нитью 2/0 (длиной 90–100 см, игла ~1 мм); при невозможности сопоставления из-за натяжения в шов берётся брюшина, которая препятствует контакту сетки с органами. Применяется самофиксирующаяся (адгезивная) сетка размером около 30×15 см, которая в сухом виде сама впитывает жидкость и приклеивается, без фиксирующих швов.
Разбор сложных моментов
Ключевой принцип современной передней сепарации — тоннельное выделение с сохранением кровоснабжения кожно-жирового лоскута, что снижает риск сером и некроза. Мобилизуют ретромышечное пространство, пространство позади мечевидного отростка (жировой треугольник) и позади лобка; задние листки сшивают без натяжения. В финале устанавливается один дренаж и сшиваются листки апоневроза прямых мышц.
Ключевые выводы
- Современная передняя сепарация выполняется тоннельно с сохранением перфорантных сосудов и нервов.
- Задние листки влагалищ сшиваются без натяжения; при дефиците тканей используется брюшина.
- Самофиксирующаяся сетка позволяет отказаться от фиксирующих швов.