Полная циторедукция при канцероматозе брюшины на фоне рака яичников с HIPEC: правосторонняя гемиколэктомия и тотальная оментэктомия
Разбирается благоприятный для применения гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC) случай. Пациентка многие годы лечится по поводу аденокарциномы яичников: ранее выполнены гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, проведены многочисленные курсы химиотерапии. При поступлении выявлены множественные очаги канцероматоза.
Анализ причины прогрессирования
Показано, что вероятной причиной прогрессирования послужила оставленная часть большого сальника: именно метастазы в сальнике доминировали в картине. Подчёркивается, что гинекологи нередко выполняют неполное удаление сальника, обозначаемое как «резекция», — это может служить источником дальнейшего метастазирования, поскольку сальник является одним из частых путей диссеминации.
Объём вмешательства
Выявлены имплантационные метастазы в брыжейке тонкой кишки и в брыжейке правой половины ободочной кишки, интимно спаянные с окружающими структурами. В итоге выполнены: правосторонняя гемиколэктомия, удаление метастатических очагов из других отделов брюшной полости, полное удаление большого сальника и удаление одиночных метастазов в малом тазу. Мобилизация правой половины ободочной кишки при метастатическом характере поражения выполняется не классически: лимфодиссекция D2/D3 не производится, удаляется собственно кишка. Сальник отделяется полностью, вплоть до стенки желудка; вместе с ним удаляются несколько очагов канцероматоза.
Техника мобилизации и инструментарий
Поперечная ободочная кишка выделяется с сохранением a. colica media; электрохирургические инструменты обеспечивают бескровное выполнение этапа. Поперечная ободочная и тонкая кишка пересекаются аппаратом Echelon — выбор обоснован тем, что аппарат накладывает три ряда швов, что расценивается как более надёжное решение. Брыжейка мобилизуется аппаратом LigaSure как наиболее быстрым и удобным способом. Вопрос лигирования встаёт на уровне a. et v. ileocolica: у двенадцатиперстной кишки на остающуюся часть накладывается стандартная клипса размера L, после чего сосуд пересекается аппаратом LigaSure.
Защита мочеточников
Стандартом при таких операций является предоперационная установка мочеточниковых катетеров для визуализации. Обоснование: после ранее выполненной гистерэктомии анатомические пространства нарушены, а метастазы вынуждают работать в непосредственной близости от мочеточника. Ход мочеточника дополнительно контролируется пальпаторно.
Восстановительный этап после HIPEC
Илеотрансверзоанастомоз формируется аппаратно. При закрытии технологического отверстия важно разместить линии скобочных швов так, чтобы между ними оставалось расстояние около 1 см; для этого используется дополнительная кассета. Приводящая и отводящая петли прошиваются в конце скобочного шва, чтобы предотвратить их расхождение и несостоятельность. Завершающий этап — перитонизация зоны анастомоза.
Ключевые выводы
- Неполное удаление большого сальника при раке яичников — частая причина прогрессирования канцероматоза; показана только тотальная оментэктомия.
- При метастатическом поражении брыжейки ободочной кишки лимфодиссекция D2/D3 не выполняется — удаляется сама кишка.
- Мочеточниковые катетеры устанавливаются стандартно при повторных операциях в малом тазу.
- Линейный аппарат Echelon предпочтителен благодаря трёхрядному шву; брыжейка обрабатывается LigaSure, крупные сосуды — клипсой L.
- При закрытии технологического отверстия линии скобочных швов разводятся примерно на 1 см.
- Концы скобочного шва анастомоза дополнительно прошиваются для профилактики несостоятельности.