Повторная фундопликация (redo) после операции Belsey Mark IV: клиновидная фундэктомия и гастропластика
Разбирается редкий случай повторной фундопликации после трансторакальной антирефлюксной операции Belsey Mark IV. После операции (июль 2019 г.) развился пищевод Барретта; в феврале 2020 г. выполнена абляция, затем — рецидив пищевода Барретта, что и потребовало повторного вмешательства.
Ход операции и хирургическая тактика
При ревизии обращает на себя внимание огромное количество лигатур, фиксирующих желудок к диафрагме и пищеводу. Это принципиально отличается от фундопликации по Ниссену, где манжета формируется вокруг пищевода и фиксируется всего двумя-тремя швами. Выраженный пластический спаечный процесс и фиброз вокруг пищевода затрудняют идентификацию ножек диафрагмы — основных анатомических ориентиров. Из-за множественной фиксации стенка дна желудка не могла сокращаться, что привело к атрофии мышечной оболочки (стенка выглядит как тонкая «бумага»). На этапе выделения произошла перфорация дна желудка.
Выбор объёма операции и инструментария
Ввиду атрофии дна и выраженного фиброза принято решение не выполнять большую мобилизацию пищевода, а сделать клиновидную фундэктомию (гастропластика по Коллису) для удлинения абдоминального отдела пищевода. Используются два сшивающих аппарата: один — по направлению к пищеводу, второй — вдоль пищевода. Перфорация ушивается и погружается дополнительным швом нитью полисорб 3/0. В пищевод устанавливается калибровочный зонд 42 Fr.
Разбор сложных моментов
При истончённой стенке дна, представляющей собой «бумагу», целесообразнее удалить атрофированный участок и использовать для манжеты полноценную стенку желудка — иначе антирефлюксного эффекта не будет. Позади пищевода в рубцовых тканях создаётся окно, проводится дно желудка (с дополнительной мобилизацией большой кривизны для отсутствия натяжения), и формируется манжета по Ниссену протяжённостью около 2 см. Выполняется гастропексия к диафрагме одним швом. Послеоперационный период — без осложнений, при рентгеноскопии замыкательная функция манжеты сохранена.
Ключевые выводы
- Избыточная фиксация желудка к диафрагме множеством лигатур недопустима — она нарушает сократимость стенки и ведёт к атрофии.
- При коротком пищеводе и рубцовом процессе клиновидная фундэктомия (по Коллису) удлиняет абдоминальный отдел пищевода.
- Атрофированную стенку дна не следует использовать для манжеты.