Повторная операция при несостоятельности после продольной резекции желудка
Разбирается повторная операция у пациентки через пять месяцев после продольной резекции желудка (слива), осложнившейся хроническим свищом, который неоднократно закрывался и вновь открывался. Консервативное лечение и последняя лапароскопическая операция с ушиванием свищевого отверстия оказались неэффективными: после трёх стабильных суток развилось выраженное воспаление, а при рентгеноскопии выявлен затёк. Причиной заброса послужил выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс в области кардии.
Ход операции
Сняв все лигатуры (сращения ещё не сформировались), проверяют, насколько тонкая кишка дотягивается до кардии, — она достигает её свободно (пациентка похудела). Большой сальник рассекают, чтобы петля кишки не перегибалась, и проводят её через это отверстие. По типу гастрошунтирования формируют гастроэнтероанастомоз с дефектом желудка: кишку не просто подшивают для прикрытия, а вскрывают, чтобы при рефлюксе или повышении давления в кардии содержимое сбрасывалось через это отверстие (по сути проксимальное шунтирование). Отверстие в желудке около 35 мм, в кишке — 1,5–2 см. При проверке герметичности обнаруживается ещё одно, ранее не проявлявшееся перфорационное отверстие, что потребовало наложения дополнительного анастомоза ниже. Приводящую петлю пересекают аппаратом, а примерно в метре формируют межкишечный анастомоз (получилась конструкция по типу шунта с выключенной петлёй). Герметичность и проходимость подтверждают раздуванием воздухом.
Выбор шовного материала
Стенка желудка резко воспалена и утолщена, прошивается с трудом. Предпочтение отдаётся монофиламентной нити: её можно провести через ткань 2–3 раза и затем протянуть, тогда как мультифиламентная этого не позволяет и хуже подходит для анастомозов из-за эффекта протягивания и фитильности. Для анастомозов используется PDS; полипропилен применяют при анастомозах на ободочной кишке, где прочность рубца восстанавливается медленно. С развитием эндоскопической хирургии для анастомозов стали пробовать самофиксирующую нить V-Loc.
Ключевые выводы
- Хроническая несостоятельность после слива с рефлюксом устраняется реконструкцией по типу проксимального шунтирования с выключенной петлёй.
- Кишку вскрывают, а не просто подшивают, чтобы обеспечить сброс содержимого при повышении давления в кардии.
- Герметичность обязательно перепроверяют — это позволило выявить скрытый второй перфорационный дефект.
- Для анастомозов предпочтительны монофиламентные нити (PDS); контрольная рентгеноскопия на 3-и сутки подтвердила состоятельность.