Повторные лапароскопические операции при паховых грыжах: осложнения фиксации, рецидивы и хронический болевой синдром
В основу разбора положены собственная видеосерия повторных лапароскопических вмешательств и положения европейских гайдлайнов по лечению паховых грыж. Рассматриваются три группы показаний к повторной операции: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, рецидивы и хронический болевой синдром.
Ранние осложнения: гематома и ранняя релапароскопия
Классическое осложнение раннего периода — гематома. При болях в зоне операции и обнаружении скопления жидкости по данным УЗИ возможны два варианта: пункционное ведение под УЗ-контролем либо ранняя релапароскопия, позволяющая решить проблему быстро и окончательно.
Ошибки фиксации поперечной фасции при прямых грыжах
Европейские гайдлайны допускают при прямых грыжах фиксацию поперечной фасции к лонной кости или к прямой мышце живота. Показано, что при проведении иглы фактически вслепую в шов могут попасть семявыносящий проток, сосуды или нервы семенного канатика. Клиническая картина: резкая боль в яичке уже через несколько часов после операции. В приведённом наблюдении жалобы появились через 2 часа; выполнена релапароскопия, швы сняты — в шов был захвачен семенной канатик; боль купирована немедленно. Ждать до утра в такой ситуации недопустимо. Как альтернатива обсуждается небольшая резекция участка поперечной фасции для обеспечения оттока.
«Рецидив следующего дня»: неудалённая липома семенного канатика
Отдельно разбирается ситуация, когда на следующий день после технически корректной операции пациент сообщает о сохранении выпячивания. Причина — неудалённая липома семенного канатика, которая легко пропускается при фокусе внимания только на грыжевом мешке.
Тактика при рецидивах: удалять или оставлять старый протез
Практикуется подход, при котором рецидивы после лапароскопических операций оперируются повторно лапароскопически, вопреки рекомендации гайдлайнов менять доступ на открытый. Если старый сетчатый протез не является источником боли, его оставляют на месте и устанавливают дополнительный. Более того, старый протез используется как точка фиксации в зоне angle of doom, где фиксация к тканям противопоказана. Напротив, при связи протеза с хронической болью его необходимо удалять. В одном из наблюдений рецидив возник через 2 года несмотря на протезы 18×25 см с перехлёстом двух сеток по средней линии; выполнена анкерная трансфасциальная фиксация нового протеза без удаления старых.
Такеры как источник хронической боли
Избыточное применение фиксирующих устройств образно сравнивается с игрой в морской бой: такер нередко попадает в нерв. Описан пациент, который после операции не мог наступать на ногу и полгода не работал; при повторной операции удалён сетчатый протез, выкручен такер и выполнена нейрэктомия, причём грыжевого дефекта обнаружено не было. Существуют исследования, показывающие, что при удалении протеза по поводу хронической боли далеко не всегда требуется установка нового: выраженное рубцевание в зоне старого импланта приводит к облитерации внутреннего пахового кольца. В другом наблюдении потребовалось удалить шесть-восемь такеров вместе с протезом у пациента с трёхмесячным болевым синдромом и эпизодами гипертермии, у которого слепая кишка оказалась плотно фиксирована такерами.
Хроническая боль после открытой пластики и нейрэктомия
При выраженном болевом синдроме после пластики Лихтенштейна выполняется предоперационная неврологическая топическая диагностика; при подтверждённом поражении бедренно-полового нерва выполняется резекция его паховой ветви, после чего болевой синдром разрешается. Отмечается, что при удалении сетки с элементов семенного канатика атрофии или гипотрофии яичка не наблюдалось. Такеры удаётся выкручивать даже через несколько месяцев после операции.
Выводы
- Правильно выполненная диссекция сводит необходимость фиксации к минимуму; фиксирующие устройства применяются строго по показаниям.
- Фиксация поперечной фасции «вслепую» чревата захватом семявыносящего протока, сосудов и нервов.
- Резкая боль в яичке в первые часы после операции — показание к немедленной релапароскопии, а не к наблюдению.
- При рецидиве старый протез можно оставить и использовать как площадку фиксации в зоне angle of doom.
- Протез, вызывающий хроническую боль, подлежит удалению; новый протез требуется не всегда.
- Ушивание внутреннего пахового кольца и поперечной фасции признаётся нецелесообразным; предпочтительно сохранение преперитонеальной фасции.