Лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия в сочетании с холецистэктомией: разбор ошибок
Разбирается сочетанная операция при опухоли правого надпочечника и хроническом калькулёзном холецистите. Операция планировалась как лёгкая (положение на спине, стандартные троакары для холецистэктомии), но оказалась технически сложной.
Ход операции и хирургическая тактика
Правосторонняя адреналэктомия начинается с мобилизации брюшины по нижнему краю правой доли печени (иначе при тракции можно повредить паренхиму); идеально мобилизовать до латерального края. Затем выделяют верхний край надпочечника, отделяя его от паренхимы печени и брюшины, и выходят на нижнюю полую вену. Ключевой этап — обработка центральной вены надпочечника, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. Медиальную стенку необходимо выделять полностью, так как расположение центральной вены вариабельно.
Выбор инструментария
Применяется универсальный аппарат Thunderbeat, совмещающий биполярную энергию и ультразвук. Вены надпочечника лучше клипировать пластиковыми клипсами Hem-o-lok, особенно при диаметре 5–7 мм; короткая центральная вена делает сшивающий аппарат неудобным. Отмечается, что экономия на инструментах (многоразовый однозарядный клипатор, неисправные ножницы) приводит к осложнениям.
Разбор сложных моментов
Основная ошибка — троакары установлены под холецистэктомию, а не под более сложную адреналэктомию. Вначале за центральную вену была принята добавочная вена (наложены три клипсы, пересечена), и лишь затем найдена истинная центральная вена (диаметр 4–5 мм). Соскользнувшая дистальная клипса вызвала кровотечение, остановленное ультразвуком. Желчный пузырь удаляется ультразвуковыми ножницами, пузырную артерию можно не клипировать.
Ключевые выводы
- Доступ планируется под более сложный этап (адреналэктомию), а не под холецистэктомию.
- Медиальная стенка надпочечника выделяется полностью из-за вариабельности центральной вены.
- Вены надпочечника надёжно клипируются Hem-o-lok; экономия на инструментах опасна кровотечением из нижней полой вены.