Правосторонняя гемиколэктомия нижним доступом с техникой no-touch
Рассматривается малоизвестный нижний доступ для правосторонней гемиколэктомии при опухоли слепой кишки небольших размеров.
Ход операции и хирургическая тактика
Операция начинается со вскрытия брыжейки тонкой кишки в области илеоцекального угла: сохраняя кишечную фасцию (Тольдта), проходят по нижней половине нижней полой вены, визуализируя мочеточник, и доходят снизу до двенадцатиперстной кишки. Основная трудность — не уйти за двенадцатиперстную кишку. Создаётся пространство позади корня брыжейки тонкой кишки (доступ ранее применялся при опухолях поджелудочной железы); салфетка служит ориентиром.
Тонкая кишка отводится; справа располагаются верхние брыжеечные вена и артерия. Пересекается брыжейка и сама тонкая кишка аппаратом, мобилизация идёт снизу вверх с лимфодиссекцией по a. ileocolica (раздельное клипирование артерии и вены предпочтительнее). Опухоль слепой кишки не выделяется и не мобилизуется — реализуется принцип no-touch (без касания): после пересечения питающих сосудов выброс опухолевых клеток при мобилизации уже не волнует. Хирург работает между ног пациента, затем слева; операция идёт справа налево.
Выбор инструментария
Сосуды пересекаются ультразвуком с образованием bio-clip; клипсы на остающуюся часть — привычка с прежних времён. Ствол Генле выделяют позже, после вскрытия желудочно-ободочной связки. Препарат извлекается в большом мешке (Covidien) через поперечную лапаротомию 6–8 см с частичным рассечением прямой мышцы.
Разбор сложных моментов
Наиболее опасное осложнение — повреждение мочеточника при работе не в своём слое: важно не спутать кишечную и почечную (Герота) фасции. Раннее пересечение брыжейки с последующим подходом с латеральной и медиальной сторон позволяет качественно увидеть анатомию. Операция, как правило, протекает без дренирования.
Ключевые выводы
- Нижний доступ с ранним пересечением сосудов реализует принцип no-touch.
- Создание пространства позади корня брыжейки облегчает понимание анатомических слоёв.
- Различение кишечной и почечной фасций предотвращает повреждение мочеточника.