Правосторонняя гемиколэктомия при опухоли с абсцедированием и прорастанием брюшной стенки
Разбирается операция у коморбидной пациентки с большой опухолью правой подвздошной области. По данным компьютерной томографии — прорастание опухоли в брюшную стенку с возможным формированием абсцесса. С учётом ситуации операция не носит абсолютно радикального характера, а вопрос о полноценной D3-лимфодиссекции здесь неуместен.
Ход операции
Работу начинают с выхода на верхнюю брыжеечную вену и её притоки (показан упрощённый вариант). Тонкую кишку выделяют и сразу пересекают аппаратом, затем аппаратом LigaSure идут по брыжейке к подвздошно-ободочным артерии и вене. Современные лигирующие аппараты значительно упрощают этап: опасаться нужно лишь крупных сосудов, остальное надёжно заваривается. Выйдя на двенадцатиперстную кишку и подвздошно-ободочные сосуды, на остающуюся часть дополнительно накладывают клипсу (необязательная, но привычная мера предосторожности; удобны одноразовые клип-аппликаторы). Прядь большого сальника находилась в грыжевом мешке и была изменена, поэтому резецируют через сальник. Затем мобилизуют брыжейку поперечной ободочной кишки, пересекают кишку и мобилизуют желудочно-ободочную связку по стандарту (клипсы и аппарат).
Разбор сложных моментов
Основную сложность представляет зона прорастания. При мобилизации оказались поражены поперечная и внутренняя косая мышцы; после выделения остался лишь апоневроз наружной косой мышцы, местами — подкожно-жировая клетчатка. Полностью мобилизовать зону без вскрытия абсцесса не удаётся, а объём поражения таков, что участок брюшной стенки приходится иссекать целиком. Пластические методы замещения у данной пациентки сочтены нецелесообразными: дефект оставлен открытым в расчёте на то, что при улучшении состояния грыжей можно будет заняться позже. Удаление изменённых, воспалённых и поражённых опухолью тканей правой подвздошной области стало самой тяжёлой частью вмешательства; признать операцию радикальной в этой ситуации нельзя.
Ключевые выводы
- Современные лигирующие аппараты (LigaSure) существенно упрощают мобилизацию, требуя контроля лишь крупных сосудов.
- При местнораспространённой опухоли с абсцедированием приходится иссекать поражённый участок брюшной стенки.
- Дефект брюшной стенки допустимо оставить открытым, отложив пластику до стабилизации состояния.
- Аппаратный анастомоз (синяя кассета) формируется быстро и достоверно надёжнее ручного шва.