Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия медиальным доступом при опухоли восходящей кишки T2N0M0
Разбирается техника правосторонней гемиколэктомии при опухоли восходящей кишки небольших размеров (T2N0M0). Билобарные метастазы печени оперированы первым этапом; второй этап — через месяц.
Ход операции и хирургическая тактика
Используется медиальный доступ: находят место впадения a. и v. ileocolica и входят в забрюшинную клетчатку. При T2N0 лимфодиссекция D3 не показана ни одним гайдлайном. Анатомический вариант — артерия впереди вены, поэтому вначале пересекают артерию, затем вену (клипса на остающуюся и уходящую часть, ультразвук в режиме коагуляции). Мобилизация идёт по верхнему краю двенадцатиперстной кишки; отделяют фасцию Тольдта от фасции Герота.
Вдоль a./v. colica media мобилизуют брыжейку поперечной ободочной кишки. Ствол Генле выделяют не сразу: вначале пересекают правые ветви a. colica media, сохраняя веточку к поперечной ободочной (кровоснабжение). Затем пересекают желудочно-ободочную связку и большой сальник.
Выбор инструментария и анастомоз
Вену предпочтительнее клипировать гемолоками (она крупнее). Предпочтителен интракорпоральный анастомоз — антиперистальтический бок-в-бок (функциональный конец-в-конец). При наложении сшивающего аппарата выдерживают минуту компрессии. Технологическое отверстие ушивается однорядным непрерывным швом нитью PDS с двумя иглами. Препарат удаляется в мешке через доступ по Пфанненштилю.
Разбор сложных моментов
Память формы нити PDS затрудняет наложение узла; оба конца технологического отверстия маркируются отдельными нитями. При проблемах с однорядным швом допустим двухрядный, хотя он сильнее деформирует зону анастомоза.
Ключевые выводы
- При T2N0 объём лимфодиссекции D3 не оправдан.
- Сохранение ветви a. colica media к поперечной ободочной кишке обеспечивает кровоснабжение.
- Интракорпоральный анастомоз с извлечением препарата по Пфанненштилю предпочтителен.