Абдоминальный сепсис: концепция «Сепсис-3», шкалы qSOFA/SOFA и современная интенсивная терапия
В основу разбора положены доклад Д. Н. Проценко и международная концепция «Сепсис-3» (Sepsis-3). Рассматривается смена парадигмы в диагностике и лечении сепсиса, в том числе абдоминального.
От SIRS к концепции «Сепсис-3»
С 1992 г. действовала схема «очаг инфекции + ≥ 2 критериев синдрома системной воспалительной реакции (SIRS)», однако SIRS обладает низкой специфичностью, а сама хирургическая агрессия его индуцирует. Концепция «Сепсис-3» отказалась от понятия «тяжёлый сепсис»: сепсис = очаг инфекции + полиорганная недостаточность, а септический шок выделен отдельно.
Шкалы qSOFA и SOFA: пороговые значения
Шкала quick SOFA (qSOFA) предназначена для нереанимационных отделений: при ≥ 2 критериях — высокий риск неблагоприятного исхода. Госпитальная летальность за 28 дней составляет около 0 % при одном критерии, около 10 % при двух и приближается к 50 % при трёх. Добавление лактата четвёртым критерием улучшает прогнозирование, но не является краеугольным. Для отделений qSOFA наиболее чувствительна (площадь под кривой 0,81), для ОРИТ точнее шкала SOFA (на чём настаивает и петербургская школа — Шляпников, Илюхин). Шкалы — предикторы исхода, а не диагноз сепсиса. Септический шок — гипотензия, требующая норадреналина, в сочетании с лактатом > 2 ммоль/л несмотря на волемическое восполнение.
Биомаркеры и микробиология
Биомаркеры (C-реактивный белок, прокальцитонин) информативны в динамике (мониторинг), а не при однократном измерении; наиболее используемым остаётся прокальцитонин, появляются пресепсин и TREM-1. Микробиологические различия важны для тактики: грамотрицательные — липополисахарид, грамположительные — липотейхоевая кислота; при несостоятельности анастомоза следует думать о грамотрицательной флоре. Контаминация госпитальными штаммами растёт на 12–16 % в сутки и к 10-м суткам достигает 100 %.
Антибактериальная и инфузионная терапия
Стандартные дозировки антибиотиков (изученные на здоровых добровольцах) у септических больных с капиллярной утечкой и увеличенным объёмом распределения часто создают недостаточную концентрацию (исследование на 500 пациентах из 70 ОРИТ Европы). Учитываются гидрофильные и гидрофобные антибиотики. Современная концепция инфузии ROSE предполагает начальную нагрузку 30 мл/кг в первые 3 часа с последующей остановкой и негативным балансом; при септическом шоке рано назначается норадреналин (при неэффективности — комбинация с адреналином), а дофамин исключается.
Выводы
- Сепсис = очаг инфекции + органная дисфункция; сочетание ≥ 2 критериев qSOFA — показание к переводу в ОРИТ.
- Инфузия по ROSE: 30 мл/кг за 3 часа, далее — ранний норадреналин вместо «заливания» жидкостью.
- Гетерогенность больных ведёт к тераностике и персонализированной медицине (персональные бактериофаги, институт Гамалеи).
- Применение современных рекомендаций снижает летальность при сепсисе.