Профилактика послеоперационной грыжи при срединной лапаротомии: техника шва small bites и профилактическая сетка
В основу разбора положен доклад R. Fortelny (Вена, Австрия) и рекомендации Европейского общества герниологов (EHS) по закрытию брюшной стенки (представлены в 2014 г., опубликованы в 2015 г.; готовится обновление). Рассматриваются доказательные способы предотвратить образование послеоперационной грыжи.
Экспериментальные основы: перфузия тканей и синтез коллагена
Экспериментальные данные показывают, что толстая нить и избыточное натяжение шва ухудшают перфузию тканей, поддерживают воспаление и повышают риск осложнений. Непрерывный шов при соотношении длины нити к длине раны от 4:1 обеспечивает более высокий синтез коллагена и более стабильный рубец, чем прерывистый. Массивное закрытие «одним стежком» формирует «петли для пуговиц» (buttonholes), через 3–4 дня приводящие к разрыву брюшины и последующей грыже.
Small bites против large bites и выбор шовного материала
Шведское РКИ (Israelsson, 2009) при сравнении крупных и мелких стежков показало существенное снижение частоты грыж и раневой инфекции в группе small bites. Сравнение материалов (2012) — Monomax, PDS, Monoplus — выявило у монофиламентной нити Monomax высокую эластичность и медленную деградацию (около 400 дней), что обеспечивает длительную поддержку заживления. Метаанализ (2018) подтвердил: предпочтительны мелкие стежки и медленно рассасывающийся материал.
Исследование STITCH: параметры техники и результаты
Международное многоцентровое двойное слепое РКИ STITCH (9 центров, Австрия и Германия; около 420 пациентов) включало больных старше 18 лет с разрезом ≥ 15 см. В группе короткого стежка использовалась нить Monomax USP 2/0 непрерывным швом только через фасцию: стежки 5–6 мм от края, интервал около 5 мм, соотношение не менее 5:1, расстояние до угла раны больше 1 см; в группе длинного стежка — 1 см от края, интервал 1 см, соотношение 4:1. Показано, что короткий стежок снижает частоту послеоперационных грыж через год примерно с 21 % до 13 %, а также частоту разрывов брюшины и раневой инфекции. Закрытие мелкими стежками занимает примерно на 10 % больше времени — торопиться не следует. Показатели качества жизни (шкала EQ-5D-5L) и болевой синдром через год лучше в группе короткого стежка.
Профилактическая сетка у пациентов высокого риска
У пациентов высокого риска (аневризма аорты, индекс массы тела выше 27) частота послеоперационных грыж превышает 30 %. В исследовании PRIMA (480 пациентов с аневризмой аорты и ожирением) частота грыж составила около 30 % при первичном шве, 18 % при сетке sublay и наилучший результат (около 13 %) при сетке onlay. Метаанализ (Ahmed, 2020; 26 исследований, более 3000 пациентов) показал: сетка снижает частоту грыж, но чаще сопровождается серомами; по раневой инфекции и хронической боли различия невелики. Испанское исследование (197 пациентов) показало наименьшую частоту грыж при сочетании сетки с мелкими стежками. Синтетические рассасывающиеся сетки (поли-4-гидроксибутират, TIGR Matrix, Phasix) пока не рекомендуются ввиду противоречивых данных.
Выводы
- Мелкие стежки (small bites) монофиламентной медленно рассасывающейся нитью при соотношении ≥ 5:1 — базовый способ профилактики.
- При высоком риске (ожирение, аневризма аорты) целесообразна профилактическая сетка в позиции onlay.
- Срединного доступа по возможности следует избегать; избыточное натяжение шва недопустимо.