Проксимальная резекция желудка с double-tract реконструкцией у пациента 85 лет
Разбирается редкая операция — проксимальная резекция желудка с double-tract реконструкцией у больного 85 лет с тяжёлой сопутствующей патологией. Опухоль кардии по классификации T1b (прорастание подслизистого слоя), G1, расположена примерно на 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Выбран лапаротомный доступ. У пожилых больных double-tract функционально выгоднее — легче переносится, быстрее восстанавливается пищеварение.
Ход операции и хирургическая тактика
Большой сальник удаляется по ходу желудочно-ободочной аркады. Антральный отдел пересекается аппаратом зелёной кассетой. Мобилизуются ножки диафрагмы и абдоминальный отдел пищевода, полностью удаляются лимфоузлы 1-й и 2-й групп, а также группы по ходу общей печёночной артерии. Принципиальная особенность — сохранение левой добавочной печёночной артерии, отходящей от левой желудочной: у пожилого пациента жизнеспособность соответствующего сегмента печени заранее оценить невозможно, поэтому кровоток сохраняют, скелетируя артерию и пересекая только желудочные ветви. Абдоминальный отдел пищевода мобилизуется с пересечением обоих стволов вагуса (стволовая ваготомия) и подшивается к ножкам диафрагмы, чтобы после пересечения не ушёл в средостение.
Реконструкция double-tract
Тощая кишка пересекается примерно в 40 см от связки Трейтца. Формируется эзофагоеюноанастомоз конец-в-бок, по кругу, непрерывным швом нитью PDS 3-0, сквозными узлами. Ниже накладывается еюногастроанастомоз (примерно на 15 см ниже пищеводного) длиной 3–4 см — часть химуса сбрасывается в культю желудка. Затем формируется межкишечный анастомоз на 20–25 см ниже. Вся операция заняла около 2 часов.
Выбор инструментария
Для мобилизации крупных сосудов и большой кривизны используется LigaSure, для прецизионного выделения — ультразвуковой Harmonic Focus; лигатуры практически не применяются — только клипсы или энергия. Отмечается, что ультразвуковой инструмент существенно снизил кровопотерю и время по сравнению с ножницами и моно-/биполярной коагуляцией.
Ключевые выводы
- У пожилых пациентов double-tract реконструкция функционально предпочтительнее и оставляет возможность последующей эндоскопии культи.
- Сохранение левой добавочной печёночной артерии оправдано при невозможности оценить жизнеспособность сегмента печени.
- Отводящая кишка подшивается к ножкам диафрагмы — при несостоятельности кишка и пищевод остаются в контакте.
- Зонд для питания не устанавливается: пероральное питание начинают со 2–3-х суток после контроля водорастворимым контрастом.