RAMPS (задний вариант): радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия
Разбирается радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS), методика, предложенная Стивеном Страсбергом. Задний (posterior) вариант отличается от переднего тем, что дополнительно удаляются надпочечник и больший объём паранефральной клетчатки. Показание — нейроэндокринная опухоль тела/хвоста диаметром около 15 см с метастазами в печени; опухоль блокирует селезёночную вену, вызывая локальную портальную гипертензию с варикозным расширением вен кардии.
Ход операции и хирургическая тактика
Первая задача — ранняя перевязка селезёночной артерии у устья по верхнему краю железы (без пересечения), чтобы снизить приток и давление в венозной системе и избежать кровотечения при мобилизации из варикозных вен, на которые электролигирование не действует. Далее — мобилизация перешейка, выделение верхней брыжеечной вены и антеградная диссекция от перешейка к хвосту единым модулем с окружающей клетчаткой и лимфоузлами. Нижняя точка мобилизации — левая почечная вена, верхняя — левая ножка диафрагмы, сзади — почечная паренхима. Перешеек пересекается аппаратом (чёрная кассета) с дополнительным полипропиленовым швом; отмечается, что по данным Büchler частота послеоперационной панкреатической фистулы при аппаратном и ручном шве сопоставима — 20–30%. Селезёночная вена пересекается у впадения в ВБВ с наложением клипс Hem-o-lok.
Задний модуль и лимфодиссекция
По левой полуокружности аорты выполняется выход в забрюшинное пространство. При заднем RAMPS удаляется паранефральная клетчатка, надпочечник и центральная вена надпочечника; диссекция ведётся по левой почечной вене вверх до диафрагмы. Отдельно удалён портальный лимфоузел диаметром около 4 см ниже левой почечной артерии (ретроградно). Метастазы печени небольшие: мелкие (2–3 мм) коагулированы, более крупные — прошиты и энуклеированы с максимальным сохранением паренхимы.
Выбор инструментария
Используются четыре вида энергии: LigaSure, ультразвук, моно- и биполярная коагуляция. LigaSure удобен для быстрой мобилизации и заваривания крупных сосудов; ультразвук — для прецизионной работы у ножек диафрагмы. Для проведения за перешейком применяется мягкий зажим Фёдорова.
Ключевые выводы
- Первый этап — перевязка селезёночной артерии для декомпрессии венозной системы при блоке селезёночной вены.
- Задний RAMPS показан при прорастании фасции Героты; удаляются надпочечник и паранефральная клетчатка.
- Риск панкреатической фистулы 20–30% независимо от способа обработки культи.
- Метастазы нейроэндокринного рака удаляются с сохранением паренхимы (энуклеация/коагуляция).