Четвёртая (ре-ре-ре) резекция печени при метастатическом колоректальном раке
Пациент, у которого первая операция выполнена в 66 лет (первичная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией печени), затем проведено 14 курсов полихимиотерапии и ещё две резекции печени по поводу рецидивов. При поступлении — рецидив в 6 сегменте (метастаз около 5 мм) и ряд метастазов около 1 см. По решению онкоконсилиума выполняется повторная (четвёртая) резекция печени.
Ход операции и хирургическая тактика
Открытый доступ выполняется по старым разрезам (доступ Рио-Бранко). Главная сложность повторных вмешательств — выраженный спаечный процесс, на разделение которого и мобилизацию печени (включая диафрагмальную поверхность) уходит 2/3–3/4 времени операции. Выполняется атипичная резекция 6 и 7 сегментов с удалением метастаза по краю 4 сегмента. Ткань печени после химиотерапии оказалась в удовлетворительном состоянии; пациент выписан на 6-е сутки с продолжением химиотерапии.
Выбор инструментария
Применяется методика crush-clamp с ультразвуковым аппаратом Focus: мелкие сосуды обрабатываются Focus, более крупные — биполяром или LigaSure. Для точного гемостаза используется приток воды либо низкие значения коагуляционного тока. Для крупных сосудов выполняется прингл-манёвр (турникет на печёночно-двенадцатиперстную связку для пережатия портального кровотока); на остающуюся часть накладываются клипсы. Срез печени обрабатывается биполяром и не ушивается, при необходимости — аргоноплазменная коагуляция.
Разбор сложных моментов
Реализуется паренхимосохраняющая стратегия: предпочтение отдаётся атипичным резекциям с сохранением максимума паренхимы, что оставляет возможность последующих повторных вмешательств. Швы на паренхиму печени не накладываются.
Ключевые выводы
- При повторных резекциях основное время занимает разделение спаек и мобилизация печени.
- Паренхимосохраняющие атипичные резекции обеспечивают возможность многоэтапного лечения.
- Прингл-манёвр и биполярная обработка среза обеспечивают гемостаз без швов на печень.