Повторная резекция печени с фенестрацией биломы и стентированием протока при этапном лечении рака ободочной кишки
Этапное лечение распространённого рака ободочной кишки: в декабре выполнена резекция кишки, в марте — резекция печени (2–3 сегмент и метастазы из 4 и 8 сегментов), в августе — операция в Гейдельберге (лапаротомный доступ). В ноябре выявлены крупная билома в зоне ранее удалённых сегментов и два метастаза.
Ход операции и хирургическая тактика
Используется Т-образный доступ по старому рубцу. Подход к печени осуществляется последовательно с латеральной стороны на вентральную, нижнюю и диафрагмальную поверхности. Ввиду малого объёма оставшейся паренхимы резекция метастазов выполняется не в полном радикальном объёме — с приоритетом сохранения функции печени. Билома содержит около 0,5 л желчи; выполняются фенестрация биломы и дренирование (в дальнейшем — 30–50 мл желчи в сутки), затем ЭРХПГ со стентированием протока 8 сегмента. Проводится атипичная субсегментарная резекция метастазов с минимальным удалением паренхимы; второй метастаз 4b сегмента прошивается и удаляется.
Выбор инструментария
Применяются ультразвуковые ножницы и коагулятор. Для повышения гемостаза используется прингл-манёвр с двумя пережатиями (5 и 7 минут — этого достаточно для значимого повышения ферментов). Зона резекции обрабатывается аргоноплазменной коагуляцией. Для маркировки зоны предпочтительно прошивание нитями, а не металлические клипсы, что облегчает последующий лучевой контроль. Дренаж оставляется на 2–3 суток.
Разбор сложных моментов
Основная задача — удалить метастазы при дефиците паренхимы, сохранив функционирующую ткань печени. Билома служит ориентиром при доступе; печень запрокидывается салфетками для обзора диафрагмальной поверхности.
Ключевые выводы
- При дефиците паренхимы приоритет — сохранение функции печени, а не радикальный объём.
- Билома дренируется с последующим ЭРХПГ и стентированием протока.
- Маркировка зоны нитями предпочтительнее металлических клипс.