Ущемление тонкой кишки в дефекте заднего листка влагалища прямой мышцы на 3-и сутки после открытой TAR-пластики
Разбирается редкое раннее осложнение плановой TAR-пластики (transversus abdominis release), выполненной через открытый доступ. На третьи сутки развилась клиническая картина острой кишечной непроходимости, в связи с чем выполнена экстренная лапароскопия.
Интраоперационная находка
При лапароскопии выявлен дефект брюшной стенки с выходом за пределы брюшной полости петли тонкой кишки и её ущемлением. Дефект располагался латерально от средней линии и латерально от линии швов. С техническими трудностями кишку удалось погрузить в брюшную полость. При дальнейшей ревизии установлено, что имеется протяжённый дефект заднего листка влагалища прямой мышцы живота, через который петля тонкой кишки и большой сальник вышли позади прямой мышцы и припаялись к сетке; именно в этом положении и произошло ущемление.
Антикризисная тактика
Сращения оказались рыхлыми, что позволило разделить их без повреждения стенки кишки. После разделения обнажился большой дефект заднего листка, в котором визуализировались сетка и мышечная ткань. Ушить дефект не представлялось возможным. Принято решение установить вторую сетку размером 30×20 см для IPOM-пластики: она помещена в брюшную полость, уложена поверх дефекта с полным его перекрытием и фиксирована несколькими трансфасциальными швами.
Ключевые выводы
- Дефект заднего листка влагалища прямой мышцы — потенциальная зона внутреннего ущемления после TAR-пластики.
- Локализация осложнения — латерально от средней линии и латерально от линии швов.
- Лапароскопия при ранней послеоперационной непроходимости позволяет и диагностировать, и устранить проблему.
- При невозможности ушивания протяжённого дефекта заднего листка выполняется IPOM-пластика большой сеткой (30×20 см) с трансфасциальной фиксацией.
- Рыхлый character ранних сращений позволяет разделить их без энтеротомии.