Реконструкция бандажирования и вертикальной гастропластики в гастрошунтирование
Разбирается повторная бариатрическая операция у пациентки со сложным анамнезом: много лет назад была выполнена вертикальная гастропластика, примерно через 13 лет в другой клинике — бандажирование желудка, затем, по словам пациентки, ещё одна операция по поводу кровотечения. На фоне повторного набора веса при трёхмерной КТ-реконструкции определяются бандаж, расширенный желудок и псевдопривратник; заброса нет. Причиной рецидива веса признана неправильно выполненная реконструктивная операция. Планируется реконструкция в гастрошунтирование.
Ход операции
Мобилизацию начинают с левого подреберья, где спаечный процесс менее выражен и можно войти в свободную брюшную полость (первый троакар вводили оптически, затем разделяли спайки по белой линии). Бандаж вызвал настолько выраженный спаечный процесс, что выделение шло по паренхиме печени, а отделить его по капсуле не удалось. Первоначально бандаж пытались сохранить (при шунтировании его можно оставить для последующей регулировки), однако подойти к кардиальному отделу без его удаления оказалось невозможно. Бандаж удаляют: пересекают замковую часть, затем сам бандаж, вытягивая по кругу за область замка. Далее в спайках находят и выделяют стенки желудка, восстанавливая анатомию, выходят на большую кривизну и формируют гастрошунт с пересечением желудка выше псевдопривратника. Выделяют угол Гиса (спереди спайки выражены, сзади — минимальны) и мобилизуют заднюю стенку для проведения сшивающего аппарата. Большой сальник рассекают посередине, чтобы кишка свободно, без натяжения подошла к малому желудочку. Гастроэнтероанастомоз формируют на протяжении до 3 см; отводящую петлю берут примерно в метре от связки Трейца. Приводящую петлю пересекают, а на расстоянии около 1–1,2 м формируют межкишечный анастомоз. В конце выполняют интраоперационную гастроскопию, проверяя состоятельность и проходимость. Пациентка выписана на 4-е сутки.
Выбор инструментария
Малый желудок был в рубцах, стенки утолщены, поэтому используют только чёрную кассету, предназначенную для толстой ткани; правило выдержки аппарата около минуты до прошивания соблюдают всегда. Обычно достаточно двух кассет, но из-за спаечного процесса на вертикальную часть потребовалась третья. Для пересечения тонкой кишки применяют синюю кассету, так как её стенка очень тонкая. Скобочную линию укрепляют дополнительным швом (Polysorb 3-0), выполняющим гемостаз и фиксацию кишки; при длинном шве вместо узла используют скобки. Для анастомозов применяют нить PDS 3-0: монофиламент позволяет провести стежок 2–3 раза до протягивания, что ускоряет шов.
Разбор сложных моментов
Основная сложность — выраженный спаечный процесс, вызванный вертикальной гастропластикой и последствиями бандажирования. Значительное время заняли разделение спаек и определение того, где и какой отдел желудка находится. Полноценно выделить угол Гиса удалось только после частичного пересечения желудка и доступа к его задней стенке. Удаление плотно сросшегося бандажа было сопряжено с техническими трудностями.
Ключевые выводы
- Причиной повторного набора веса стала неправильно выполненная реконструкция; выполнена реконструкция в гастрошунтирование.
- Выраженный спаечный процесс от бандажа потребовал его удаления для доступа к кардиальному отделу.
- Для рубцово-изменённого желудка используют чёрную кассету, для тонкой кишки — синюю; скобочную линию укрепляют швом.
- Анастомозы формируют нитью PDS 3-0; результат подтверждён интраоперационной гастроскопией, выписка на 4-е сутки.