Повторное гастрошунтирование после бандажирования и вертикальной гастропластики
Разбирается сложная повторная бариатрическая операция. В анамнезе — вертикальная гастропластика, примерно через 13 лет — бандажирование желудка в другой клинике и, по словам пациентки, ещё одно вмешательство по поводу кровотечения. Пациентка вновь набирает вес. Трёхмерная КТ-реконструкция показывает бандаж, расширенный желудок и псевдопривратник после вертикальной гастропластики, заброса нет. Причиной рецидива веса признана неверно выполненная реконструкция, поэтому планируется гастрошунтирование.
Ход операции
Из-за множественных нестандартных сращений основное время занимают разделение спаек и определение того, где и какой отдел желудка находится. Мобилизацию удобнее начинать с левого подреберья, где спаек меньше и можно войти в свободную брюшную полость (первый троакар вводили оптически, спайки по белой линии разделяли для установки лапароскопа). Первоначально бандаж пытались сохранить — при шунтировании его можно оставить для последующей регулировки, — однако выраженный спаечный процесс не позволил подойти к кардиальному отделу без удаления кольца. Выделение шло по паренхиме печени, отделить бандаж по капсуле не удалось; в нижних отделах спаек меньше. Бандаж удаляют, пересекая замковую часть, а затем сам ремешок, вытягивая его по кругу за область замка. После удаления кольца находят и выделяют стенки желудка, возвращая анатомию к норме, выходят на большую кривизну и формируют гастрошунт с пересечением желудка выше псевдопривратника. Выделяют угол Гиса (спереди спайки выражены, сзади проходят удачно) и мобилизуют заднюю стенку для проведения сшивающего аппарата.
Формирование анастомозов и инструментарий
Рубцово-изменённый желудок с утолщёнными стенками прошивают только чёрной кассетой для толстой ткани, выдерживая аппарат около минуты до прошивания. Обычно хватает двух кассет, но из-за спаек на вертикальную часть понадобилась третья. Большой сальник рассекают посередине, чтобы кишка без натяжения подошла к малому желудочку. Скобочную линию укрепляют дополнительным швом (Polysorb 3-0), выполняющим гемостаз и фиксацию кишки; при длинном шве вместо узла используют скобки. Гастроэнтероанастомоз формируют на протяжении до 3 см нитью PDS 3-0 (монофиламент позволяет провести стежок 2–3 раза до протягивания). Отводящую петлю берут примерно в метре от связки Трейца, приводящую петлю пересекают синей кассетой (стенка кишки тонкая), а на 1–1,2 м ниже накладывают межкишечный анастомоз. В конце выполняют интраоперационную гастроскопию; пациентка выписана на 4-е сутки.
Ключевые выводы
- Причиной повторного набора веса стала неправильно выполненная реконструкция; выполнена реконструкция в гастрошунтирование.
- Выраженный спаечный процесс от бандажа потребовал его удаления для доступа к кардиальному отделу; удаление плотно сросшегося кольца технически сложно.
- Для рубцового желудка используют чёрную кассету, для тонкой кишки — синюю; скобочную линию укрепляют швом.
- Анастомозы формируют нитью PDS 3-0; состоятельность подтверждают интраоперационной гастроскопией.