Повторная фундопликация (redo) с пилоропластикой при гастропарезе
Разбирается клинический случай повторной фундопликации. У больного через 7 месяцев после первичной операции — поносы и тяжёлая форма гастропареза с рвотой. При гастроскопии — зияющая кардия с забросом содержимого; при рентгеноскопии контраст задерживается в желудке более 24 часов; явного рецидива грыжи нет.
Ход операции и хирургическая тактика
При ревизии выявлена мощная гастропексия несколькими швами и ушитые ножки диафрагмы, а также выраженный рубцовый спаечный процесс, нетипичный для стандартной ситуации. Основная идея — вернуть анатомию к исходному состоянию: разделяются спайки, полностью выделяется стенка желудка, разбирается старая манжета. На ножке обнаружен прорезавшийся шов, наложен дополнительный; отмечено, что в такой ситуации целесообразно было применить сетку для укрепления ножек. После мобилизации абдоминального отдела пищевода формируется короткая мягкая манжета; стенка желудка подшивается к пищеводу, а не к ножкам диафрагмы, нерассасывающейся нитью.
Пилоропластика
При неэффективности консервативной терапии гастропареза методом выбора является пилоропластика. Широко мобилизуется двенадцатиперстная кишка, формируется анастомоз между антральным отделом и ДПК. Задний шов — двухрядный, затем непрерывный шов на заднюю и переднюю губы (по типу операции Хайнеке–Микулича). Отмечено, что шить переднюю губу технически неудобно из-за выворачивания.
Выбор инструментария
Манжета формируется с помощью аппарата (бужа); для швов используются нерассасывающиеся нити (моно- или мультифиламентные). Для непрерывного шва при эндоскопической технике — PDS с иглой 22–26 мм, в открытой хирургии чаще больше.
Ключевые выводы
- Цель redo-операции — восстановление исходной анатомии с последующей корректной фундопликацией.
- При сопутствующем гастропарезе целесообразно дополнить вмешательство пилоропластикой.
- При прорезывании швов на ножках следует рассмотреть укрепление сеткой.
- В послеоперационном периоде манжета состоятельна, эвакуация замедлена, но через 2 часа большая часть контраста — в тонкой кишке.