Перевод продольной резекции желудка в бипартицию при наборе веса
Разбирается повторная бариатрическая операция при наборе веса после продольной резекции желудка (слива). Предоперационная трёхмерная КТ-реконструкция выполнена для измерения объёма желудка и поиска причины: выявлено баллонообразное расширение желудка в области кардии, что стало причиной переедания и повторного набора веса. Повторный слив (ре-слив) считается малоэффективным и часто приводит к рецидиву ожирения, поэтому с учётом веса и возраста ре-слив сочетают с бипартицией (операцией двойного пути).
Ход операции
Сначала выполняют ре-слив: иссекают избыточную расширенную часть желудка и заново формируют трубку (обычно достаточно двух-трёх кассет; здесь понадобились две кассеты и ещё одна для окончательного удаления). Просвет проходит свободно, сужений нет. Затем находят антральный отдел, с которым будет сформирован гастроэнтероанастомоз. Бипартицию начинают с рассечения большого сальника ультразвуковыми ножницами на две части, через образованное отверстие проводят петлю кишки. Находят терминальную подвздошную кишку и отсчитывают 3 метра от илеоцекального угла — на этом уровне накладывают гастроэнтероанастомоз. Петлю подтягивают к передней стенке желудка в продольном положении, чётко контролируя приводящий и отводящий участки, и фиксируют двумя прочными серозно-мышечными швами. Просвет органов вскрывают ультразвуковым аппаратом примерно на 2,5–3 см и формируют однорядный гастроэнтероанастомоз. Затем на метр ниже накладывают межкишечный анастомоз: приводящую петлю мобилизуют, пересекают брыжейку и кишку (синяя кассета), после чего формируют соустье. Получается алиментарная петля длиной около 1 метра и общая петля около 2 метров.
Особенности бипартиции
При бипартиции часть пищи идёт естественным путём через двенадцатиперстную кишку, часть сбрасывается через гастроэнтероанастомоз. Такое решение выгоднее изолированного гастрошунтирования: сохранение естественного пассажа предупреждает развитие витаминной и электролитной недостаточности и не требует постоянного приёма витаминов и микроэлементов. Перед выпиской повторная трёхмерная КТ-реконструкция подтверждает поступление пищи обоими путями — и через двенадцатиперстную кишку, и через гастроэнтероанастомоз.
Выбор инструментария и шва
Для анастомозов используют монофиламентную нить (например, PDS) среднего или длительного срока рассасывания. Для монофиламента допустим сквозной шов: такие нити не обладают фитильным эффектом, поэтому распространение инфекции по структуре нити исключено, и сквозной шов не уступает серозно-мышечно-подслизистому. Применяют нить длиной около 18 см, иглу 20–22 мм. После заднего ряда иглу с нитью не удаляют, а связывают с нитью переднего ряда. Держалки — Vicryl или Polysorb 3-0. При пересечении стенки кишки обязательно выжидают около минуты, чтобы межклеточная жидкость перераспределилась и стенка стала более однородной, и только затем прошивают.
Ключевые выводы
- Баллонообразное расширение желудка в области кардии после слива — типичная причина повторного набора веса; изолированный ре-слив малоэффективен.
- Перевод в бипартицию (двойной путь) сочетает рестрикцию с сохранением естественного пассажа через двенадцатиперстную кишку.
- Гастроэнтероанастомоз формируют в 3 м от илеоцекального угла; алиментарная петля — около 1 м, общая — около 2 м.
- Сохранение пассажа снижает риск витаминно-электролитной недостаточности по сравнению с классическим шунтированием.