Одномоментная лапароскопическая резекция печени и гибридная пластика послеоперационной грыжи (IPOM+)
У больного после открытой операции по поводу опухоли сигмовидной кишки сформировалась послеоперационная грыжа (дефект около 6 см) и одиночный метастаз в 5 сегменте печени (3–4 см). Выполняется одномоментное лапароскопическое вмешательство.
Ход операции и хирургическая тактика
На первом этапе — лапароскопическая субсегментарная резекция 5 сегмента в рамках паренхимосохраняющей хирургии (по выражению R. Adam, «делая первую резекцию печени, думай о четвёртой»): сохранение максимума паренхимы обеспечивает возможность повторных резекций. Желчный пузырь мобилизуется и используется как «поводок». Кровопотеря за всю операцию — около 100–200 мл.
На втором этапе — пластика грыжи гибридным вариантом: старый рубец иссекается открытым доступом с полным удалением лавсановых лигатур (иначе — риск нагноения рядом с полипропиленовой сеткой), апоневроз ушивается край-в-край, затем лапароскопически устанавливается интраперитонеальная сетка как аугментация шва.
Выбор инструментария
Резекция печени — ультразвуковые ножницы в правой руке и биполяр в левой; крупные сосуды клипируются (одна клипса на остающуюся часть), гемостаз дополняется биполяром; приток жидкости или низкие значения тока улучшают коагуляцию. Сетка 25×20 — композитная (Париетекс: лавсан, одна сторона покрыта коллагеном как противоспаечный барьер к брюшной полости), с предустановленными нитями; фиксация степлером SecureStrip с рассасывающимися скобками.
Разбор сложных моментов
Сетка укладывается свободно («мягкое лежание») с большим заходом на здоровые ткани: натянутая сетка сморщивается и может дать рецидив. Сохранение старых нерассасывающихся лигатур при мини-инвазивной пластике опасно нагноением. IPOM+ даёт более быструю реабилитацию и скорейшее возвращение к химиотерапии.
Ключевые выводы
- Паренхимосохраняющая резекция сохраняет возможность повторных вмешательств.
- Гибридная пластика с иссечением рубца и лавсановых лигатур снижает риск нагноения.
- Сетка укладывается свободно, без натяжения.