Реконструкция срединной вентральной грыжи по методике LIRA (S. Morales-Conde)
Демонстрируется методика LIRA — лапароскопическая интракорпоральная реконструкция белой линии при срединной (пупочной) вентральной грыже. Основная идея — ушивание дефекта без натяжения и профилактика рецидива, связанного с фиксацией сетки.
Ход операции
Троакары располагают так, чтобы работать инструментом двумя руками. Небольшие дефекты белой линии и пупочные грыжи по мере углубления в структуры сокращаются в диаметре; их слегка подтягивают и вскрывают фасцию. Через брюшную стенку специальным инструментом-проводником проводят иглу с нитью, в середине формируя петлю. Дефект ушивают интракорпорально непрерывным швом со стороны брюшины, петля за петлёй, круговыми движениями — по принципу «чем медленнее едешь, тем дальше будешь». Шов ведут снизу вверх и слева направо; края белой линии сводятся аккуратно, без натяжения, что и обеспечивает реконструкцию передней брюшной стенки.
Установка и фиксация сетки
Подкожная клетчатка над зоной реконструкции составляет около 2 см. Сетку подбирают по размеру (при открытой фасции зона составляет порядка 12 см, имплант — около 20–25 см с перекрытием), сворачивают в трубочку и вводят через троакар, а затем расправляют внутри с противоположной стороны — это решает проблему введения импланта. Сетку фиксируют интракорпорально, продвигая троакар примерно на 12 см. Вместо стандартного шовного материала применяют модифицированную аппаратную фиксацию (степлер), которую автор считает предпочтительной по результатам наблюдения за пациентами.
Разбор сложных моментов
Одной из основных причин рецидива считается фиксация импланта, однако значительная часть таких проблем связана с натяжением и чрезмерным усилием фиксации, а также с тем, что не все рассасывающиеся шовные материалы равноценны. При латеральном доступе фиксация импланта особенно проблематична. Выбор шовного материала важен: при использовании нерассасывающихся нитей исход во многом зависит от дальнейшего течения.
Ключевые выводы
- Методика LIRA — лапароскопическая интракорпоральная реконструкция белой линии с установкой сетки при срединной вентральной грыже.
- Дефект ушивают непрерывным швом со стороны брюшины, без натяжения, снизу вверх и слева направо.
- Сетку вводят через троакар в свёрнутом виде и расправляют внутри, фиксируя интракорпорально.
- Рецидивы связаны в большей степени с натяжением и избыточным усилием фиксации, чем с самой фиксацией; предпочтительна модифицированная аппаратная фиксация.