Периоперационная профилактика и прогнозирование осложнений в герниологии
Рассматриваются периоперационная профилактика инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) и прогнозирование осложнений в герниологии; обобщены результаты четырёх диссертационных работ. Частота ИОХВ составляет 6–25% после открытой герниопластики, около 13% после лапароскопических технологий и от 26 до 63% после передней сепарационной пластики (наиболее сложной в плане прогнозирования); при задней сепарационной пластике — от 3,4 до 31%. При ущемлённых паховых грыжах частота инфекционных осложнений — в среднем 3–6%. До сих пор нет чёткой формулировки показаний к различным видам герниопластики и единого алгоритма профилактики.
Стратификация риска и классификация осложнений
Используется классификация осложнений ВОЗ (интраоперационные, специфические со стороны области вмешательства, послеоперационные специфические и неспецифические). Более четырёх лет применяется модифицированная шкала стратификации риска: низкий риск соответствует частоте инфекционных осложнений около 14%, коморбидный фон (курение, диабет) — до 27%, а инфицированный уровень повышает риск практически вдвое — до 46%. В микробном пейзаже преобладает метициллин-резистентная грамположительная флора. Такой подход позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода и рационально назначать антибактериальную терапию.
3D-КТ и дифференцированный выбор сетки
Дифференцированный выбор способа пластики опирается на предоперационную компьютерную томографию с 3D-рендерингом: оценивают окружность брюшной стенки, размеры грыжевых ворот и мешка, объём грыжевого мешка и брюшной полости, их соотношение. Потеря домена более 15–20% объёма брюшной полости и отношение объёма грыжи к объёму брюшной полости более 20% указывают на высокий риск синдрома интраабдоминальной гипертензии. По результатам биомеханических испытаний имплантатов (на машинах Instron) макропористые сетки применимы при больших деформациях тканей (более 20–30%) и невысоком внутрибрюшном давлении, а микропористые — там, где деформации нежелательны (не более 10–15%) и возможно высокое давление, например при потере домена.
Профилактика инфекционных осложнений
Согласно современным рекомендациям, при открытой пластике сеткой низкого риска и при лапароскопических технологиях рутинная антибиотикопрофилактика нецелесообразна; системная профилактика и терапия показаны лишь пациентам высокого операционного риска с тяжёлым коморбидным фоном, а также при рецидивных и ущемлённых паховых грыжах и экстренных операциях. Для профилактики интраоперационного инфицирования сетку из полипропилена при высоком риске замачивают в хлоргексидине на 10 минут: по данным микробиологического исследования, через 24–48 часов роста Staphylococcus aureus и эпидермального стафилококка и формирования биоплёнки не отмечается. Применяют антибактериальный шовный материал (нить с триклозаном линейки Plus) и однорядный непрерывный шов, эффективность которого подтверждена на биомеханических моделях.
Большие вентральные грыжи и симультанные операции
Полное восстановление каркаса брюшной стенки показано при локализации в трёх и более анатомических областях, поперечном размере грыжевого мешка более 15 см, потере домена более 18% и отношении ширины дефекта к грыже более 15%. Оптимально плановое вмешательство у пациентов 1–2 класса по модифицированной шкале. Внутрибрюшное давление после адаптации краёв апоневроза стремятся удержать в пределах 22 мм рт. ст.; при превышении переходят на пластику по типу bridge. Нередко выполняют симультанные вмешательства (холецистэктомия, бариатрические операции — продольная резекция, шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, а также абдоминопластика), что относит больных к группе риска. При мобилизации кожно-жирового лоскута учитывают периферическое кровоснабжение: по математической модели кровоток в коже прекращается при напряжении около 10 кПа, релаксация наступает через 120 секунд, поэтому чрезмерное натяжение грозит ишемическим некрозом.
Выводы
- Стратификация риска по модифицированной шкале и классификация осложнений ВОЗ позволяют прогнозировать течение и рационально назначать антибактериальную терапию.
- Предоперационная 3D-КТ определяет объёмные соотношения, риск интраабдоминальной гипертензии и дифференцированный выбор макро- или микропористой сетки.
- Рутинная антибиотикопрофилактика при низком риске нецелесообразна; при высоком риске эффективны биоциды (хлоргексидин), антибактериальный шов и однорядный непрерывный шов.
- Разработанный алгоритм с 3D-рендерингом и дифференцированным выбором имплантата снизил частоту осложнений примерно в три раза.