Ведение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями
Рассматривается современная тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Первое описание кровоточащей язвы относится к 1830 году (атлас патологической анатомии): мужчина 29 лет поступил 29 апреля с рвотой кровью, бледностью и нитевидным пульсом, на короткое время наступило улучшение, но после возобновления кровотечения 3 мая наступила смерть; на аутопсии — огромная язва малой кривизны с зияющим сосудом. Проблема сохраняет актуальность: в Великобритании — около 70 000 госпитализаций и 4000 смертей в год, в США — около 500 000 обращений с летальностью более 8%, в европейских странах летальность около 10% без тенденции к снижению. В России летальность при кровотечении около 5%, оперативная активность почти 18%, причём в регионах, где оперируют чаще, выше и общая, и послеоперационная летальность.
Эволюция хирургической тактики
Историческая смена взглядов — ключ к пониманию современных подходов. Финстерер призывал оперировать все случаи в первые 48 часов, С. С. Юдин — срочно оперировать всех с подтверждённой язвенной природой кровотечения. В 1983 году в Воронеже была принята активно-выжидательная тактика (оперировать при продолжающемся или рецидивном кровотечении, при остановке — лечить консервативно), однако летальность оставалась высокой: около 13% общей и до 32% послеоперационной, поскольку оперировали в основном по поводу уже развившегося рецидива. Поскольку главная причина неблагоприятных исходов — рецидив кровотечения, в 1995 году в Краснодаре предложена активная тактика с прогнозом рецидива: больных высокого риска оперируют после короткой подготовки в течение 2–3 суток, не дожидаясь повторного кровотечения. Это вдвое снизило общую и послеоперационную летальность.
Современная тактика: эндоскопический и медикаментозный гемостаз
Действующие национальные клинические рекомендации (окончательно приняты в 2016 году) предусматривают экстренную эндоскопию в первые 2 часа от госпитализации, эндоскопическую остановку кровотечения при Forrest 1a/1b и профилактику рецидива при Forrest 2, а также динамическую эндоскопию по требованию. Обязателен комбинированный эндоскопический гемостаз — сочетание инъекционного метода с любым вторым (аргоноплазменная коагуляция, клипирование и др.). Медикаментозная составляющая — только ингибиторы протонной помпы (H2-блокаторы не снижают частоту рецидивов и летальность): болюсно (омепразол 80 мг), затем непрерывная инфузия через инфузомат в течение 72 часов, что удерживает pH в желудке выше 5–5,5. Такой подход снизил летальность до 1,4%; несмотря на некоторый рост послеоперационной летальности, в целом выживает значительно больше больных.
Рецидив кровотечения
Рецидив обычно связан с неадекватным (некомбинированным) эндоскопическим либо неверным медикаментозным гемостазом. Оперировать после третьего-четвёртого рецидива, когда операция обречена, — тактическая ошибка; важно вовремя признать неэффективность консервативных мер. При рецидиве повторная эндоскопия эффективна в 80–86% случаев (по анализу материалов съезда хирургов в Ростове-на-Дону), предпочтительно методом, не использованным первично. Плёнкообразующий гемостатический спрей даёт до 72 часов на принятие решения, но применим только при продолжающемся диффузном кровотечении и не останавливает струйное. Дополнительно используют октреотид в максимальных дозировках (около 1200 мкг), снижающий спланхнический кровоток и желудочную секрецию. Необходим мультидисциплинарный подход (хирург, эндоскопист, реаниматолог, эндоваскулярный хирург).
Эндоваскулярный и хирургический гемостаз
Эмболизация левой желудочной и гастродуоденальной артерий (описана J. Rösch в 1972 году) сегодня применяется при рецидивирующем кровотечении, рефрактерном к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу. Крупные исследования (711 больных в 2014 году, а также серия более 1000 пациентов) не выявили разницы в летальности между трансартериальной эмболизацией и операцией: рецидивов после эмболизации больше, но осложнений меньше. Ветви верхней брыжеечной артерии (панкреатодуоденальные), кровоснабжающие двенадцатиперстную кишку, для эмболизации недоступны. Предпочтительна превентивная эмболизация у больных высокого риска (крупная язва, тяжёлая кровопотеря, низкий гемоглобин) до развития рецидива. Хирургический гемостаз сохраняет роль как операция резерва: чаще выполняют гастродуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда, реже — резекцию желудка или стволовую ваготомию с пилоропластикой (менее 12 в год).
Стратификация риска и зарубежные подходы
Для стратификации используют классификацию Forrest, угрозу рецидива и тяжесть кровопотери; за рубежом — шкалы Glasgow–Blatchford (позволяет решить вопрос амбулаторного ведения без эндоскопических данных), Rockall и AIMS65 (при 5 баллах летальность превышает 25%). Ряд позиций различается: за рубежом раннюю эндоскопию проводят в пределах 24 часов, порог гемотрансфузии — гемоглобин ниже 70 г/л (в России повышен до 90 г/л), рутинную назогастральную интубацию и ингибиторы фибринолиза считают излишними. На догоспитальном этапе при любом желудочно-кишечном кровотечении целесообразно раннее назначение ингибиторов протонной помпы.
Выводы
- Главная причина неблагоприятных исходов — рецидив кровотечения; современная тактика направлена на его прогнозирование и профилактику.
- Основа лечения — экстренная эндоскопия в первые 2 часа, обязательный комбинированный эндоскопический гемостаз и инфузия ингибиторов протонной помпы 72 часа; летальность снижена до 1,4%.
- При рецидиве эффективна повторная эндоскопия (80–86%); эмболизация предпочтительна превентивно у больных высокого риска.
- Хирургия остаётся операцией резерва (гастродуоденотомия с прошиванием сосуда); необходим мультидисциплинарный подход.