Вклад КТ, МРТ и УЗИ в диагностику и планирование лечения грыж
Представлен обзор лучевых методов диагностики грыж и их роли в планировании лечения. Традиционная рентгеноскопия проста, доступна и позволяет оценивать функцию, однако ущемление петли кишки в грыжевых воротах и признаки ишемии кишки выявляет поздно, когда изменения уже развились. Всё шире применяются компьютерная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография
КТ хорошо визуализирует грыжи передней брюшной стенки; трёхмерная реконструкция позволяет оценить размер дефекта, состояние мышц и апоневроза, содержимое грыжевого мешка и стенку кишки. Широкое поле изображения даёт представление о локализации и взаимоотношении с окружающими структурами. Важна дифференциальная диагностика: не всякое изменение брюшной стенки является грыжей (послеоперационные изменения, шовный материал, метастаз в брюшную стенку). КТ с контрастированием выявляет начальную ишемию и отёк стенки кишки ещё до развёрнутого некроза; газ в стенке кишки (пневматоз) и в венах брыжейки или воротной вене — неблагоприятный признак некроза.
Внутренние, поясничные и диафрагмальные грыжи
Для внутренних грыж характерен симптом «водоворота» — скрученные, сходящиеся сосуды брыжейки и их расширение; такие грыжи могут вызывать кишечную непроходимость. Поясничные грыжи хорошо видны при трёхмерной КТ. Диафрагмальные грыжи бывают врождёнными (слабые места) и посттравматическими; в грудную полость к средостению могут смещаться фрагменты печени и петли кишки, возможно ущемление.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют несколько типов: I тип — скользящая (аксиальная) грыжа со смещением кардии; II тип — параэзофагеальная, когда пищеводно-желудочный переход остаётся на месте, а свод желудка смещается; III тип — комбинированная; IV тип — с перемещением в грудную полость желудка вместе с другими органами (например, петлями кишки). Классическая рентгеноскопия с функциональными пробами известна более ста лет; КТ с контрастированием хорошо отображает эти грыжи и позволяет выявить ущемление.
Паховые грыжи и роль УЗИ
При КТ хорошо видны паховые кольца и содержимое (семенной канатик, сосуды), большие пахово-мошоночные грыжи и пролабирование мочевого пузыря; нередко они выявляются попутно при КТ по поводу рака предстательной железы или мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование применяется для грыж передней брюшной стенки, дополняется допплерографией и функциональными пробами (натуживание, повороты), не несёт лучевой нагрузки, однако его возможности используются недостаточно. МРТ обладает высоким функциональным потенциалом.
Визуализация сетки
Лучевые методы позволяют оценивать состояние имплантированной сетки; разрабатываются сетки, дающие положительный сигнал и хорошо видимые при МРТ.
Выводы
- КТ (особенно трёхмерная и с контрастированием) — основной метод оценки размера дефекта, содержимого грыжи, состояния мышц и апоневроза, а также осложнений.
- Контрастная КТ (отёк стенки кишки, пневматоз, газ в венах) позволяет рано распознать ишемию и некроз кишки.
- УЗИ (функциональное, динамическое, без лучевой нагрузки) недооценено и полезно при грыжах передней брюшной стенки.
- Методы дополняют друг друга и улучшают планирование операции, в том числе при хиатальных и внутренних грыжах.