Повторная операция при несостоятельности скобочного шва после рукавной резекции желудка
Рукавная (продольная) резекция желудка редко осложняется несостоятельностью скобочного шва. Представлен случай хронической несостоятельности, которая самостоятельно не зажила: после установки дренажа сформировался желудочный свищ, периодически закрывавшийся и вновь открывавшийся, а попытки эндоскопического лечения, вакуумного (ВАК) дренирования и дренирования типа pigtail оказались безуспешными. По согласованию с больной выполнена повторная лапароскопическая операция.
Ход операции
В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Первый доступ выполнен в левом подреберье, далее разделяются сращения и, работая практически одной рукой, создаётся пространство для установки троакаров. Установленный ранее дренаж не удаляли — он служил проводником к зоне абсцесса и свища. Печень оказалась плотно подпаяна, без чёткой капсулы, и при разделении сращений повреждается. Абсцесс располагался в левом поддиафрагмальном пространстве, объёмом около 100 мл. Использованы 4 троакара, один — 12 мм. Задача — полностью выделить большую кривизну желудка, освободить левую ножку диафрагмы, увидеть угол Гиса и пищеводно-желудочный переход. Обнаружено отверстие диаметром около 2 мм у вершины скобочного шва. С ним работали как с перфоративной язвой: наложены 2 узловых шва нитью PDS 2-0/3-0, полностью укрывшие отверстие, сверху фиксирована прядь большого сальника на ножке. Интраоперационный эндоскопический контроль с инсуффляцией воздуха подтвердил герметичность. Брюшная полость промыта, установлены два дренажа — к зоне перфорации и к бывшему абсцессу.
Выбор инструментария
Ультразвуковые ножницы последнего поколения обеспечивают хорошую коагуляцию и быстрое рассечение, но для плотных рубцовых тканей их возможностей недостаточно, поэтому дополнительно применялся биполярный коагулятор — он надёжнее коагулирует по площади поверхности, заваривает сосуды диаметром до 7 мм и имеет отдельный режим коагуляции. Иногда ткань сначала коагулировали в биполярном режиме и лишь затем рассекали.
Разбор сложных моментов
Продолжающееся воспаление не позволяет рассчитывать на сформированную капсулу; передняя стенка желудка подпаяна, при выделении возможно её повреждение, что существенно не сказывается на герметичности. Основное время операции (около двух часов) занято разделением сращений, спешить нельзя. Прядь сальника из-под диафрагмы заранее выделяется для последующего укрытия дефекта.
Ключевые выводы
- Хроническая незаживающая несостоятельность после рукавной резекции при неэффективности эндоскопического лечения и дренирования оправдывает более радикальную повторную операцию.
- Ушивание дефекта (как при перфоративной язве) с укрытием прядью сальника и интраоперационной пробой на герметичность эффективно.
- Для плотных рубцовых тканей ультразвуковых ножниц недостаточно — биполярный инструмент незаменим.
- Ранее установленный дренаж может служить проводником к абсцессу; в конце операции оставляют два дренажа.