Продольная (рукавная) резекция желудка: стандартная техника
На примере рядовой рукавной резекции желудка изложены стандартные принципы выполнения операции.
Ход операции
Хирург располагается слева от больного; бригада работает втроём (ассистент справа, камеру держит хирург между ног), задействовано четыре рабочих инструмента и один — для отведения печени. Тщательно мобилизуется антральный отдел в зоне первого наложения аппарата, затем большая кривизна; из положения слева удобна мобилизация кардиального отдела, угла Гиса и задней стенки. Особенно тщательно разделяются сращения задней стенки, мобилизуется угол Гиса, с передней и медиальной стороны удаляются жировые отложения, чтобы они не попали в зону скобочного шва. После мобилизации кардиального отдела необходимо увидеть левую ножку диафрагмы, угол Гиса и пищеводно-желудочный переход. Далее хирург и ассистент меняются местами: хирург переходит вправо, ассистент расправляет желудок, хирург выполняет прошивание.
Прошивание и калибровка
Первая кассета всегда зелёная, накладывается без бужа, подальше от малой кривизны, чтобы не создать зону сужения; типичная ошибка — стремиться сразу откалибровать желудок по бужу 40 French уже первой кассетой. Затем вводится буж, и со второй кассеты желудок моделируется вдоль бужа выше угла желудка, что исключает нижнюю стриктуру. Стандартно требуется 6 кассет: первая зелёная, остальные жёлтые. Каждая последующая кассета проводится через предыдущий скобочный шов (не через край и не через угол). Последняя, шестая, кассета накладывается с отступом 1–2 см от пищевода; если остаётся перемычка 2–3 см, используют клипсы.
Выбор инструментария
Применяются 5-мм троакары, кроме одного 12-мм для сшивающего аппарата. По возможности используется электрический (моторизованный) аппарат, накладывающий скобочный шов более качественно. При редком кровотечении сосуд лучше сразу клипировать.
Разбор сложных моментов
Перед каждым прошиванием обязательно выжидают около минуты. После отсечения удаляемой части контролируют культю, извлекают буж и повторно осматривают линию шва; можно попросить анестезиолога поднять давление на 10–15 мм рт. ст., чтобы выявить кровоточащие сосуды и дополнительно выполнить гемостаз, при необходимости — ушить линию шва.
Ключевые выводы
- Тщательная мобилизация задней стенки и угла Гиса с удалением парагастральной клетчатки — залог правильной линии шва.
- Калибровка по бужу со второй кассеты и проведение шва через предыдущий скобочный ряд предотвращают стриктуру.
- Стандартный набор — 6 кассет (первая зелёная, остальные жёлтые); моторизованный аппарат улучшает качество шва.
- Выжидание минуты перед прошиванием и проба с повышением давления для гемостаза снижают риск осложнений.