Немонтированное видео операции: Sublay пластика при втором рецидиве пупочной грыжи с одновременной ликвидацией диастаза прямых мышц живота. Операция выполняется с комментариями хирурга.
Клиническая ситуация
Пациент ранее дважды оперирован по поводу пупочной грыжи. Первая операция — пластика через мини-доступ; второй раз — IPOM-пластика с использованием частично рассасывающейся сетки. Оба раза возник рецидив. Грыжа средних размеров сочетается с диастазом прямых мышц живота протяжённостью около 10 см. Ранее использованная частично рассасывающаяся сетка оставляла после себя мягкие ткани, неспособные удерживать нагрузку, что и послужило причиной повторных рецидивов.
Учитывая неэффективность предыдущих методик, принято решение о выполнении Sublay пластики (ретромускулярного размещения импланта).
Ход операции
Доступ и мобилизация. Иссекается рубец в области пупка. Разрез проводится в поперечном направлении — такой доступ позволяет создать достаточное пространство для практически любого варианта пластики. Кожа пупка отделяется вниз; как правило, грыжа и диастаз заканчиваются на расстоянии 3–4 см ниже пупка. Вверх мобилизация продлевается до окончания диастаза (до 10 см выше пупка).
Обработка белой линии. На всём протяжении диастаза рассекается белая линия. Применяется преимущественно тупая мобилизация; коагуляция используется только для пересечения фиброзных тяжей. При встрече с перфорантными сосудами рекомендуется использовать фокусированную коагуляцию, так как обычная биполярная коагуляция не всегда обеспечивает надёжный гемостаз.
Удаление ранее установленной сетки. В области пупка обнаружена изменённая фиброзная ткань с ранее имплантированной сеткой. IPOM-сетка оказалась очень лёгкой и не выполняла свою функцию. Измененные ткани удаляются вместе с сеткой, однако не следует стремиться к полному удалению — если сетка проросла тканями, можно оставить часть. При мобилизации происходит вскрытие брюшной полости, что не является осложнением.
Формирование ретромускулярного пространства. Выделяются медиальные края влагалищ прямых мышц живота, после чего формируется пространство позади прямых мышц с обеих сторон — вначале слева, затем справа. Это стандартная процедура для Sublay-пластики.
Ушивание заднего листка. Задние листки медиальных краёв влагалищ прямых мышц живота сшиваются непрерывным швом. Одновременно ушивается дефект в брюшной полости — отдельно его сшивать необязательно, так как брюшина не сшивается, а края прямых мышц формируют новый задний листок. Используется полипропилен 2-0 или PDS.
Установка сетки. Используется самофиксирующаяся сетка ProGrip. Хирург отмечает, что при Sublay-расположении сетки он предпочитает не фиксировать имплант швами, а использовать самофиксирующиеся сетки (ProGrip или Adhesix). Сетка размечена по размерам созданного ретромускулярного пространства, помещается в него и прижимается — микрокрючки ProGrip цепляются за ткани и предотвращают смещение.
Ушивание переднего листка. Передний листок влагалищ прямых мышц живота ушивается непрерывным швом PDS или пролен 2-0. На этом пластика завершена.
Ключевые моменты
- При повторных рецидивах после IPOM- и onlay-пластик Sublay-техника является методом выбора
- Поперечный доступ обеспечивает адекватную визуализацию и возможность одновременной ликвидации диастаза
- Частично рассасывающиеся сетки могут не обеспечивать достаточную механическую прочность, что приводит к рецидиву
- Полное удаление ранее имплантированной сетки не обязательно — проросшие участки можно оставить
- Самофиксирующиеся сетки (ProGrip) удобны при Sublay-расположении и не требуют дополнительной шовной фиксации
- Вскрытие брюшной полости при мобилизации не является осложнением и корригируется ушиванием заднего листка