Уменьшающая рукавная резекция желудка: техника мобилизации и прошивания
Рукавная (уменьшающая) резекция желудка — одна из наиболее частых бариатрических операций. Представлена техника на примере вмешательства при индексе массы тела 43.
Ход операции
Используется шесть троакаров: один 12 мм, один 10 мм и четыре 5 мм; все наложения сшивающего аппарата проводятся через один порт, для чего применяется удлинённый троакар с изгибаемой рабочей частью. Хирург стоит слева от пациента. Мобилизация начинается с большой кривизны: от антрального отдела в сторону привратника до маркировки дистальной границы пересечения желудка — обычно на 5–6 см от видимого привратника. Для мобилизации удобны ультразвуковые ножницы — фактически единственный необходимый на этой операции мобилизационный инструмент. После дистальной мобилизации переходят к проксимальной. Обязательно полностью и точно мобилизуют пищеводно-желудочный переход: пересекают связки, фиксирующие желудок к диафрагме, визуализируют левую ножку диафрагмы, разделяют сращения по задней стенке. Печень отводят обычным зажимом. При ИМТ 43 мобилизация не вызывает особых трудностей.
Мобилизация задней стенки
Особое внимание — задней стенке и жировым отложениям, скапливающимся в диафрагмальном пространстве (механизм защиты от разницы давления). Эти жировые комки со сращениями необходимо тщательно выделить, чтобы желудок равномерно расправлялся под аппаратом по передней и задней стенкам. Если этого не сделать, задняя стенка уходит из-под скобочного шва, и после прошивания сзади остаётся больше желудка, чем предполагалось. В представленном случае мобилизация оказалась неполной, что выявилось только при прошивании, — наглядная иллюстрация важности этого этапа.
Прошивание и калибровка
Первая кассета всегда зелёная (применяют и чёрные, и золотые, но здесь — первая зелёная, остальные жёлтые); накладывается без зонда, подальше от малой кривизны, чтобы при переходе от первой кассеты ко второй не получить сужения. Затем аппарат закрывают, но не прошивают, и проводят калибровочный зонд: ассистент направляет его к малой кривизне, аппарат ограничивает зонд со стороны большой кривизны, и зонд доходит до привратника. Далее аппарат изгибают и накладывают вдоль малой кривизны; основное правило — не накладывать по краю предыдущего шва, а проводить каждую следующую кассету через предыдущий скобочный шов. Ассистент отводит желудок за большую кривизну, чтобы передняя и задняя стенки удалялись равномерно и шов ложился одинаково. Между наложением аппарата и прошиванием обязательно выдерживают одну минуту — это сопоставляет ткани, удаляет избыточную жидкость и снижает риск несостоятельности. Стандартно требуется 6 кассет (одна зелёная, остальные жёлтые); последнюю накладывают примерно в 1 см от пищеводно-желудочного перехода, который важно визуализировать.
Выбор инструментария
Ультразвуковые ножницы — основной инструмент мобилизации. Для прошивания через один порт применяется удлинённый изгибаемый сшивающий аппарат. Скобочный шов погружают (перитонизируют) не всегда — только при сомнениях в герметичности; при аккуратном наложении шва этого не требуется. Редкие кровоточащие сосуды не коагулируют, а клипируют.
Ключевые выводы
- Полная мобилизация задней стенки и пищеводно-желудочного перехода с удалением парагастральной клетчатки предотвращает избыток желудка сзади от линии шва.
- Первая кассета — зелёная, без зонда и подальше от малой кривизны; калибровочный зонд проводят перед прошиванием, каждую следующую кассету — через предыдущий шов.
- Выжидание минуты между закрытием аппарата и прошиванием сопоставляет ткани и снижает риск несостоятельности.
- Стандартный набор — 6 кассет (1 зелёная, остальные жёлтые); кровоточащие сосуды клипируют, погружение шва — только при сомнении в герметичности.