Повторная фундопликация при рецидивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматриваются повторные (redo) вмешательства при рецидивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы после ранее выполненных фундопликаций. Представлен случай пациентки, оперированной трижды (текущая операция — четвёртая); исходно имелась скользящая грыжа I типа. Клиническая картина — нарастающий болевой синдром после еды и физической нагрузки; при повторных вмешательствах речь идёт уже о сформированных грыжевых воротах, грыжевом мешке и осложнениях, характерных для послеоперационных грыж.
Особенности повторной мобилизации
Мобилизацию начинают строго с медиальной стороны — от первого сегмента печени, сразу выходя на правую ножку диафрагмы; как только ножка контурируется, дальнейшая работа облегчается. Сзади мобилизацию первым этапом не выполняют — это несёт риск перфорации и повреждения пищевода; агрессивно работать зондом нельзя. При контурировании ножки обнаруживаются клипсы и ранее установленный протез, что указывает на сетку, поставленную в предыдущих операциях. Истинной фундопликации при ревизии не находят: нет газового пузыря и полноценной манжеты из дна желудка, видна лишь смещающаяся (скользящая) рубцовая конструкция, фиксированная мощными сращениями к средостению. Принципиальный подход — полностью разобрать прежнюю конструкцию, а не подшивать её фрагментарно: только так можно понять причину рецидива в каждом конкретном случае.
Реконструкция круглой связкой
В качестве удерживающей конструкции используется круглая связка печени. Прежде чем планировать такую пластику, убеждаются в достаточной мобильности связки; это делают в середине операции, после хотя бы частичной мобилизации. Если связка недостаточно мобильна, заранее планируют более широкую мобилизацию диафрагмы с сетчатой конструкцией, фиксируемой к стенке желудка. При тракции мобилизованной связки появляется возможность надёжно укрепить желудок в брюшной полости и прекратить патологическое скольжение. Перед фиксацией кардию верифицируют эндоскопически (эндоскоп проводят в двенадцатиперстную кишку, определяют положение кардии), после чего накладывают швы. Круглую связку и стенку желудка фиксируют в дистальной части пищевода достаточно жёстко; мнение о том, что швы на пищеводе не держат, считается заблуждением. Связку погружают вдоль зонда, который вводят и удаляют по необходимости, не оставляя постоянно. В результате формируется конструкция, отдалённо напоминающая парциальную фундопликацию.
Сетчатый протез и грыжевой мешок
При повторных вмешательствах практически всегда применяют сетчатый (частичный) протез по принципу технологии bridge. Ранее установленную сетку не удаляют, если нет её циркулярной постановки, компрессии пищевода и дефектов фиксации: прежний протез уже завершил контракцию и более не сужает просвет. Новую сетку устанавливают так, чтобы избежать циркулярного сужения; диафрагму жёстко не зашивают, конструкция может слегка пролабировать в дефект. Грыжевой мешок принципиально не удаляют — осложнений (в том числе жидкостных скоплений после постановки сетки) при его сохранении не отмечено. По опыту более 1000 сетчатых протезов при диафрагмальных грыжах не было ни пролежней, ни миграции сетки; при первичной пластике срединных грыж с сеткой рецидивы составляют менее 3% против 10–12% при стандартной шовной крурорафии.
Выбор инструментария
Для диссекции в рубцово-изменённых тканях применяется современный (беспроводной) энергетический аппарат, позволяющий хорошо дифференцировать ткани и мобилизовать сетку. Для фиксации круглой связки использована нить V-Loc; отмечен её недостаток — при работе жёсткими зажимами нить может переломиться, причём перелом наступает в ближайшем послеоперационном периоде, когда возобновляется питание и подвижность стенки желудка, что приводит к рецидиву и разрушению манжеты. Для фиксации ножек нередко предпочитают клипсы (1–1,5 мм, вкручивающиеся в рубцовую ткань): на тяжёлой сетке они держат надёжнее, поэтому в подобных случаях устанавливают тяжёлую коническую сетку, которая быстро (за 2–3 суток) пропитывается фибрином и прочно фиксируется.
Разбор сложных моментов
Эффективность операций закономерно снижается: при первичном вмешательстве хороший результат сохраняется у 80–86% в течение 10 лет, при повторной операции — около 60%, а после очередного рецидива — лишь около 40%. Главная задача при данном рецидиве — не столько устранение рефлюкса, сколько прекращение постоянного скольжения конструкции в средостение и левую половину грудной клетки; опасность представляет ущемление после обильной еды или тяжёлой нагрузки с угрозой некроза манжеты. Переднюю крурорафию первым этапом не выполняют: перепончатая (сухожильная) часть диафрагмы при 2–4-й операциях плохо удерживает швы. Отдельно обсуждается позиция, согласно которой ножки диафрагмы при повторных операциях можно не ушивать, сформировав достаточно полную манжету; при коротком пищеводе конструкцию оставляют выше с гастропликацией, а также применяют методику школы Черноусова. Повторную операцию целесообразно выполнять в специализированном центре.
Ключевые выводы
- При рецидиве после фундопликации прежнюю конструкцию разбирают полностью; мобилизацию начинают медиально от первого сегмента печени и правой ножки, избегая ранней задней диссекции.
- Пластика круглой связкой с жёсткой фиксацией к дистальному пищеводу и стенке желудка прекращает патологическое скольжение желудка в средостение.
- Сетчатый протез по принципу bridge применяют практически всегда; ранее установленную сетку и грыжевой мешок без показаний не удаляют.
- Нить V-Loc при жёсткой фиксации склонна к перелому в раннем послеоперационном периоде; для ножек надёжнее клипсы с тяжёлой сеткой.
- Результативность повторных операций снижается с каждым рецидивом (80–86% → 60% → 40%), поэтому такие вмешательства предпочтительно выполнять в специализированном центре.