eTEP-пластика диастаза прямых мышц и вентральных грыж с эндоскопическим закрытием подкожного пространства
Представлены две эндоскопические операции в ретромускулярном (eTEP) доступе с дополнительным эндоскопическим этапом в подкожном пространстве: устранение диастаза прямых мышц в сочетании с пупочной грыжей и коррекция гигантской послеоперационной вентральной грыжи.
Операция 1: диастаз прямых мышц и пупочная грыжа (eTEP-RS)
Доступ осуществлён позади левой прямой мышцы живота (ретромускулярное пространство), второй порт установлен на уровне пупка, далее визуализированы нижние надчревные сосуды слева и введён 5-мм порт в левой подвздошной области. Пациентка перенесла два кесарева сечения, и часть портов установлена через рубцы. После диссекции заднего листка влагалища правой прямой мышцы устанавливают финальный порт через правую прямую мышцу; диссекцию доводят до пространства между лонной костью и мочевым пузырём. Мелкие дефекты заднего листка и брюшины (след прежних кесаревых сечений) ушивают быстрорассасывающейся нитью V-Loc 2-0, чтобы изолировать имплантат от брюшной полости. Диастаз шириной 3–4 см клинически значим: при нестабильном диастазе поднятие ног или головного конца вызывает выпячивание брюшной стенки и косметический дискомфорт. Идея операции — погрузить диастаз внутрь, в ретромускулярное пространство, идеализируя прямые мышцы; имплантат (облегчённый полипропилен) располагают в ретромускулярном слое.
Подкожный этап и профилактика сером
Три порта перемещают по линии рубца кесарева сечения в подкожное пространство. Сформировать рабочую полость трудно из-за рубцового процесса; ультразвуковыми ножницами шаг за шагом рассекают тканевые перемычки между передним листком влагалища и глубокой фасцией, доходя до пупочного кольца. При поступлении углекислого газа в подкожную клетчатку работают на сверхмалом давлении 3–4 мм рт. ст., что создаёт комфортные условия. Диссекция монополярным инструментом ведётся к мечевидному отростку с сохранением перфорантов вдоль средней трети прямой мышцы, что сохраняет кровоснабжение кожного лоскута и снижает частоту сером. Диастаз ушивают нитью V-Loc на крупной игле (около 37 мм), проводя её через 12-мм троакар, двухрядно (сверху вниз и обратно той же нитью); мобилизуют лишь около 1–1,5 см передних листков. Пупок возвращают на место круговым швом, в подкожную клетчатку устанавливают тонкий дренаж на 3–5 суток (удаление при отделяемом менее 20 мл). На сроках до 1,5 лет диастаз не рецидивировал, сером не было.
Операция 2: гигантская вентральная грыжа (eTEP-TAR)
Пациентка перенесла множество лапаротомий; ширина дефекта около 17 см. Главное при больших грыжах — найти правильный слой между брюшной стенкой и внутренними органами; спайки отсекают по краю грыжевых ворот, при последствиях инфекции — остро. Переднюю брюшную стенку условно делят на 4 сектора — для каждого удобна своя позиция троакаров. Начиная с противоположной (правой) стороны, вскрывают задние листки влагалищ и выполняют разделение поперечной мышцы (TAR): пересекают заднюю пластинку и внутреннюю косую мышцу, затем поперечную; ниже пупка поперечная мышца представлена только апоневрозом. Развивают ретромускулярную плоскость к поясничной области; внизу — пространства Ретциуса и Богро, мобилизация мочевого пузыря и внутреннего пахового кольца, как при паховой грыже. Анатомический ориентир под седьмым ребром: слева — диафрагма, справа — поперечная мышца, разделённые тонкой перемычкой. После диссекции внизу не должно остаться ни одной мышцы. Заднюю линию закрывают нитью V-Loc снизу вверх до мечевидного отростка, изолируя будущий имплантат от органов. Полипропиленовый имплантат 30×30 см располагают ромбом. Закрыть дефект со стороны ретромускулярного пространства технически не удалось (при тракции терялось рабочее пространство), поэтому дефект закрывали из подкожного пространства (bridge) на давлении 2–3 мм рт. ст., поэтапно тремя нитями идеализируя передние листки.
Выбор инструментария
Для мобилизации и формирования подкожной полости применяют ультразвуковые ножницы и монополярную диссекцию. Для швов используют самофиксирующуюся нить V-Loc разных размеров (быстрорассасывающаяся 2-0 для брюшины, более прочная на игле около 37 мм для белой линии) и облегчённый полипропиленовый имплантат. Принципиально работают на сверхмалом давлении карбоксиперитонеума (2–4 мм рт. ст.), особенно на подкожном этапе.
Разбор сложных моментов
Рубцовый процесс после кесаревых сечений и лапаротомий затрудняет создание первичной рабочей полости и требует точного выхода в правильный слой. Обширную операцию рекомендуется разбивать на два этапа (диссекция и реконструкция) с перерывом на отдых. Основной недостаток такой техники — большое мёртвое пространство в подкожной клетчатке, которое считается причиной сером. Для его устранения разработана техника трёх нитей: монофиламентными нитями по типу кулисы захватывают грыжевой мешок, фиксированный к глубокой фасции, и «зашнуровывают» переднюю брюшную стенку, ликвидируя мёртвое пространство; дренаж размещают у латеральной нити, затем три нити связывают между собой. Контрольная томография через 3 месяца выполнялась исключительно в научных целях; ткани мягкие, инфильтратов и жидкостных скоплений нет, результат сохраняется и к году.
Ключевые выводы
- Комбинация ретромускулярного (eTEP) и подкожного эндоскопического доступа позволяет погрузить диастаз внутрь и идеализировать прямые мышцы с хорошим косметическим эффектом.
- Сверхмалое давление (2–4 мм рт. ст.) и сохранение перфорантов снижают объём подкожной мобилизации и частоту сером.
- При гигантской грыже (дефект около 17 см) выполняют разделение поперечной мышцы (TAR) посекторно; при невозможности свести дефект сетку размещают по принципу bridge.
- Операцию целесообразно разбивать на этап диссекции и этап реконструкции; после TAR на нижней линии не должно оставаться мышечных волокон.
- Техника трёх нитей с захватом грыжевого мешка ликвидирует мёртвое пространство и предупреждает серомы.