Варианты сепарационной пластики при сложных послеоперационных грыжах
В основу разбора положен доклад В. Егиева о существующих вариантах сепарации компонентов брюшной стенки. Показано, что послеоперационные грыжи развиваются до 20% лапаротомий; по экстраполяции 2000 года — около 350 000 операций в год в США (сопоставимо с числом холецистэктомий).
Сложная грыжа и потеря домена
Фрэнсис Ашер (Usher) в 1950-х внедрил полипропиленовую сетку (Marlex) и разработал многие варианты пластики, включая bridging и применение двух сеток. Сложная грыжа — это грыжа с факторами риска: пациента (ожирение, курение, диабет, иммуносупрессия, хронические болезни сердца) и самой грыжи (потеря домена, множественные грыжи, инфекция). Потеря домена: если по КТ более 20–50% содержимого находится вне брюшной полости — вправление без опасного повышения внутрибрюшного давления невозможно. По классификации EHS оценивается ширина (не длина); дефект >10 см — показание к сепарации.
Передняя сепарация (Ramirez) и её эволюция
Пластический хирург Ramirez внедрил переднюю сепарацию: рассечение точки крепления наружной косой мышцы увеличивает объём брюшной полости. Ключевая анатомия: кровоснабжение кожи идёт через перфорантные сосуды вдоль прямых мышц, иннервация — от межрёберных нервов между поперечной и внутренней косой. Сам Ramirez на 11 больных обошёлся без сетки без рецидивов, но последователям это не удалось — сетка стала обязательной: onlay (одна большая или три малые), затем ретромускулярно, затем интраперитонеально. Основной недостаток — пересечение перфорантов с некрозом кожи.
Малоинвазивные и задние методики
Для сохранения перфорантов разработаны малоинвазивная (тоннельная) и эндоскопическая сепарация (баллонное пространство между наружной и внутренней косой), а также SILS-вариант. Задняя сепарация: по Carbonell (2006) — пересечение заднего листка влагалища прямой мышцы; затем TAR (Novitsky, 2012). К 2012 году сепарации делятся на передние/задние/комбинированные и по доступу (открытый/мини-инвазивный/эндоскопический/гибридный).
Выводы
- Сепарация показана при дефекте >10 см и сложной грыже.
- Передняя сепарация грозит некрозом кожи; предпочтительнее малоинвазивные и задние (TAR) техники.
- Сетка — обязательный компонент любой современной сепарационной пластики.