Сшивающие аппараты в хирургии: история, устройство и современные технологии
Рассматриваются история, устройство и современное состояние сшивающих (степлерных) аппаратов, а также место механического шва в сравнении с ручным. Подчёркивается, что именно отечественная школа сыграла ключевую роль в развитии этого направления.
История сшивающих аппаратов
Первые устройства для соединения тканей — металлические кольца для инвертирующего анастомоза (кольца Денана) и серозно-мышечный шов Ламбера, предложенные в 1826 году. В конце XIX века применялась пуговка Мэрфи — сначала для билиодигестивного анастомоза при механической желтухе, затем для межкишечных соустий. Основная идея степлера — П-образная скобка, загибающаяся в B-образную форму. Пионером хирургических аппаратов стал австро-венгерский хирург Хюльтль: его первый аппарат для ушивания желудка (май 1908 года) позволил выполнить резекцию за 40 минут с выпиской на 3-и сутки. В 1921 году фон Петц предложил аппарат массой около 3 кг со скобками из серебра 800 пробы (выпускался до конца 1960-х годов); в 1934 году аппарат Фридриха уже имел управляющую и рабочую части, кассету и матрицу. Наибольший расцвет идея получила в СССР: после 1947 года в Москве был создан НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры, и к середине 1960-х советские аппараты стали мировыми лидерами. После визита в СССР М. Равич привёз аппараты в США; в 1961 году была организована фирма USSC, которая по договору взяла советские патенты и с 1964 года начала производство. Главным нововведением стала одноразовая кассета: титановый аппарат оставался простым, а вся сложная часть уходила в сменный элемент.
Устройство аппарата и принципы шва
Большинство аппаратов имеют управляющую часть (шток) и рабочую часть. Любой аппарат по принципу скобки состоит из двух-трёх частей: кассеты со скобками и толкателями, ножа и матрицы. Толкатели работают с переменным (шахматным) расположением, что снижает нагрузку на ткань и усилие хирурга. Сформулированные давно принципы качественного шва — отсутствие натяжения, герметичность, гемостаз, адекватное кровоснабжение и ненарушенный просвет. Практически любой анастомоз можно сформировать аппаратно. Сегодня два мировых лидера: Covidien (Medtronic), где каждая кассета имеет свой размер скобки, и Ethicon, где кассета универсальна, а размер скобки регулируется.
Размер скобки и компрессия
Одно из основных положений — соответствие размера скобки толщине ткани. Стенка желудка в антральном отделе достигает 3,5–4 мм, в области кардии — около 2 мм. Если высокую скобку (зелёная кассета) наложить на тонкую ткань, между скобками происходит расхождение стенок и возможна несостоятельность; особое внимание — стыку двух рядов скобок. Для антрального отдела выгодна зелёная скобка, для кардии — синяя, для тела желудка — промежуточная жёлто-оранжевая. Важна и компрессия: наиболее качественный шов получается при компрессии около 5 минут, при 1 минуте — удовлетворительный, а прошивание сразу после закрытия даёт наименее надёжный шов. Во время компрессии ткань сокращается, из неё выдавливается жидкость и толщина выравнивается; компрессия не менее 15 секунд, оптимально около минуты, на сложных тканях дольше.
Современные технологии и усиление шва
Открытый линейный аппарат Ethicon (NTLC) накладывает три ряда скобок с каждой стороны (против двух у старого), а трёхмерное закрытие позволяет скобке сжиматься на разную высоту без нарушения качества. Технология Tri-Staple (Covidien) предполагает скобки разной высоты в одной кассете: наружный ряд максимальный (ткань расходится), средний оптимальный, внутренний минимальный для гемостаза; такая кассета выдерживает большее давление, но в России дорога. Скобка с прямоугольным сечением (3D) в отличие от круглой всегда закрывается в правильную B-образную форму, даже на толстой ткани. Циркулярные аппараты выпускаются диаметром от 21 до 34–36 мм и формируют анастомоз на кисетном шве. Усиленные (моторизованные) аппараты обеспечивают равномерную подачу скобок и более надёжный шов (анализ показал, что при моторе головка не смещается). Любой аппаратный шов имеет три зоны (снаружи, между скобками и внутри); для усиления предлагались кассеты с фибрином и плёнка из полигликолевой кислоты (≈ 0,1 мм), а также магнитные и нитиноловые компрессионные кольца и биодеградируемый стент — пока экспериментально.
Аппаратный и ручной шов: где есть преимущество
Ручной шов индивидуален и позволяет любой диаметр соустья, но вариабелен и сложен в труднодоступных зонах; аппаратный стандартизирован и надёжен, но не адаптируется к воспалительному отёку и ограничен в вариантах. По мета-анализам, аппаратный шов даёт меньше несостоятельности (достоверно — у онкологических больных); при колоректальном анастомозе несостоятельность достоверно снижает продолжительность жизни. Безусловное преимущество — прямая кишка (хотя ряд работ не нашли различий в несостоятельности с ручным швом) и пищевод (скорость); на желудке различий нет, на толстой кишке аппарат чаще даёт стриктуры, а при правосторонней гемиколэктомии последние мета-анализы указывают на рост несостоятельности. Качество анастомоза оценивают воздушной пробой и интраоперационной эндоскопией.
Выводы
- Современные степлеры выросли из колец Денана и аппаратов Хюльтля и фон Петца; советская школа стала мировым лидером, а USSC внедрила одноразовую кассету.
- Размер скобки должен соответствовать толщине ткани; несоответствие и стык рядов — зоны риска несостоятельности.
- Компрессия перед прошиванием (не менее 15 секунд, оптимально около минуты) выравнивает ткань и повышает качество шва.
- Технологии Tri-Staple, 3D-скобки и моторизованных аппаратов повышают надёжность шва на разной толщине ткани.
- Аппаратный шов особенно выгоден на прямой кишке, пищеводе и в лапароскопической онкохирургии; его главное достоинство — стандартизация качественного шва независимо от мануальных навыков хирурга.