E/MILOS: малоинвазивная ретромускулярная пластика вентральных грыж
В лекции W. Reinpold представлена концепция MILOS и её эндоскопический вариант E/MILOS. Метод объединяет небольшой доступ через область грыжевого дефекта с принципами открытой sublay-пластики: дефект закрывают, а сетчатый имплант размещают вне брюшной полости в ретромускулярном или преперитонеальном пространстве.
Главное о методе
- Доступ выполняют через ограниченный разрез в проекции грыжи и при необходимости дополняют эндоскопической визуализацией.
- Сетку располагают вне брюшной полости, отделяя её от кишечника тканями заднего слоя брюшной стенки.
- Размер зоны диссекции и импланта определяют по всей области слабости, а не только по видимому грыжевому отверстию.
- Техника имеет несколько вариантов и может сочетаться с дополнительным миофасциальным релизом, но требует специальной подготовки хирурга.
Чем MILOS отличается от E/MILOS
MILOS расшифровывается как Mini- or Less-Open Sublay: ретромускулярное пространство формируют через небольшой открытый доступ с использованием длинных инструментов и ретракторов. В E/MILOS часть диссекции выполняют под эндоскопическим контролем через герметизирующий порт. Это улучшает обзор удалённых участков и помогает обнаружить дополнительные небольшие дефекты белой линии.
В лекции показаны однопортовый и многопортовый варианты. Конкретная конфигурация зависит от локализации и размеров дефекта, перенесённых операций, состояния заднего слоя и необходимости расширения ретромускулярного пространства.
Основные этапы операции
После разреза над дефектом выделяют и циркулярно мобилизуют грыжевой мешок. При подозрении на спайки брюшную полость осматривают и контролируют отсутствие повреждений. Затем с обеих сторон формируют ретромускулярные карманы, соединяя их по средней линии.
Задний слой закрывают без избыточного натяжения, если это технически возможно. После измерения подготовленного пространства вводят сетку и расправляют её с достаточным перекрытием зоны дефектов. В показанной технике имплант обычно не требует травматичной фиксации: устойчивость обеспечивают правильный слой, достаточный размер и ровное расположение сетки.
Расширение ретромускулярного пространства
При крупных и сложных послеоперационных грыжах обычной ретромускулярной диссекции может быть недостаточно. Тогда E/MILOS может дополняться TAR — высвобождением поперечной мышцы живота. Это расширяет пространство для импланта и облегчает сближение тканей, но увеличивает сложность вмешательства и не является обязательным этапом каждой операции.
Лектор также демонстрирует применение концепции при сочетании небольших срединных грыж с диастазом прямых мышц. В таких случаях задача состоит не только в закрытии отдельного отверстия, но и в восстановлении непрерывности белой линии.
Выбор пациента и ограничения
E/MILOS рассматривается как один из вариантов лечения первичных и послеоперационных вентральных грыж. Выбор метода определяется КТ-анатомией дефекта, шириной диастаза, качеством тканей, наличием спаек и опытом команды. Представленные в лекции результаты отражают опыт специализированного центра и не означают, что техника предпочтительна для каждого пациента.
Особого внимания требуют повторные операции, повреждение или невозможность герметичного закрытия заднего слоя, множественные дефекты и потеря домена. В этих ситуациях план операции может быть изменён после интраоперационной оценки.
Ключевые выводы
- E/MILOS сохраняет ретромускулярный принцип sublay-пластики при ограниченном кожном доступе.
- Эндоскопический обзор помогает сформировать широкое пространство и выявить дополнительные дефекты.
- Сетку размещают вне брюшной полости; её размер выбирают по всей реконструируемой зоне.
- Решение о E/MILOS, TAR или другом способе реконструкции принимают индивидуально после оценки анатомии брюшной стенки.