Эндоскопическая ретромускулярная пластика вентральных грыж: опыт, техника и выбор показаний
Рассматривается опыт эндоскопической ретромускулярной (предбрюшинной) пластики вентральных и пупочных грыж. Подчёркивается, что универсального доступа не существует: хирург должен владеть как открытым (трансабдоминальным), так и ретромускулярным доступом, меняя технику даже по ходу операции.
Эволюция эндоскопической пластики
Первый обобщающий материал пионеров эндоскопической техники опубликован в 2017 году, после чего метод прошёл быструю эволюцию. Лапароскопическое лечение вентральных грыж прошло несколько стадий: от IPOM и IPOM plus к элементам ретромускулярной TAR-пластики (ограниченной в верхнем этаже, где трудно отделить задний листок влагалища прямой мышцы), затем к reverse-TAR и лапароскопическому варианту eTEP. Немецкий вариант — технология MILOS с универсальным мини-доступом, который требует специального инструмента и в неопытных руках непрост.
Собственный опыт и осложнения
Серия составила около 91 пациента с вентральными и пупочными грыжами, из них около 21% — рецидивные; средний возраст высокий, преимущественно от 60 лет. На этапе освоения отмечалось большое число сером, поэтому ретромускулярное пространство часто дренировали. Зарегистрированы одна небольшая гематома (около 100 г, разрешилась через установленный дренаж без повторного вмешательства) и один случай тромбоэмболии лёгочной артерии с благополучным исходом. Средняя продолжительность операции была дольше, особенно в период освоения; отдельно отмечен выраженный болевой синдром при IPOM plus.
Технические варианты
При доступе через прямую мышцу и диссекции нижнего этажа ушивание рассечённого заднего листка влагалища прямой мышцы считают обязательным при любом варианте: это укрепляет переднюю брюшную стенку и изолирует имплантат от органов. В одном из наблюдений (молодая пациентка, большая пупочная грыжа и выраженный диастаз после четырёх родов) диссекцию вели снизу вверх (нижний троакар чуть выше лонного сочленения), рассекая задний листок до эпигастрального угла; сетка укладывалась без фиксации. При сложных многокамерных, рецидивных и больших грыжах предпочитают сначала войти трансабдоминально для разделения сращений и вскрытия грыжевого мешка, затем выполняют ретромускулярную диссекцию с рассечением поперечной мышцы (TAR) — по одному элементу справа и слева — чтобы уменьшить дефект перед имплантацией сетки.
Закрытие дефекта и фиксация
Закрыть большой дефект обычной нитью Prolene не удаётся — даже свежая нить рвётся при протягивании под натяжением. Поэтому для сведения краёв применяют толстую прочную нить V-Loc с насечками, ушивая непрерывно и подтягивая края единым блоком. Дополнительно накладывают несколько трансфасциальных швов, чтобы удержать растянутые фиброзные края в раннем послеоперационном периоде (часть хирургов снимает их к 5-му дню, в данном опыте используют инертный монофиламент и оставляют). При большом натяжении швы край в край прорезываются, поэтому накладывают П-образные стежки, захватывающие больше ткани. При обширных операциях (около 3 часов) пространство обязательно дренируют: в первые 2–3 суток отделяемое до 50–100 г, что снижает риск сером; одну пациентку пунктировали в течение двух месяцев (до 100–150 мл), полное разрешение — к 1,5 месяцам. При пупочной грыже пупок фиксируют к апоневрозу изнутри, чтобы он не выстоял и не скапливалась серома.
Разбор сложных моментов
В обсуждении подчёркивается главный принцип: доступ не должен довлеть над патологией, а операция не должна быть тяжелее самой болезни; недопустимо применять огромную сетку при малом дефекте. Критикуется избыточность показаний: многочасовые роботические операции с дорогими расходными материалами и огромной сеткой при обычной вентральной грыже (ворота около 7 см) неоправданы, а растянутая кожа всё равно не сократится. Не всякий диастаз или небольшое расширение пупочного кольца требует большой операции; при диастазе целесообразна минимальная сетка только для укрепления шва собственных тканей, без вмешательства в прямые мышцы. При выраженном рубце, лигатурных свищах или предполагаемых старых лигатурах рубец целесообразно иссечь со всеми лигатурами и только затем начинать пластику.
Выводы
- Эндоскопическая ретромускулярная пластика (eTEP) эффективна и расширяет возможности реконструкции, но требует длительного освоения и владения и трансабдоминальным, и ретромускулярным доступом.
- Ушивание рассечённого заднего листка влагалища прямой мышцы обязательно при любом варианте — оно укрепляет стенку и изолирует имплантат от органов.
- Большие дефекты нельзя надёжно закрыть обычным Prolene; применяют V-Loc и трансфасциальные П-образные швы, удерживающие растянутые фиброзные края.
- Дренирование ретромускулярного пространства снижает частоту сером, но не исключает их полностью.
- Выбор доступа должен быть индивидуальным: доступ не должен довлеть над патологией, а объём вмешательства и размер сетки — соответствовать реальному дефекту.