Задняя сепарационная пластика (TAR) при множественных грыжах белой линии
Разбирается живая операция задней сепарационной пластики (оператор В.Н. Егиев).
Клиническая ситуация
Пациент после тупой травмы живота и лапароскопического вмешательства — множественные мелкие грыжи по белой линии по типу «швейцарского сыра»; явного грыжевого мешка нет, есть дефекты апоневроза шириной 2–3 см.
Ход операции и хирургическая тактика
Вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота и выходят позади мышцы. Пересечение заднего листка сразу даёт удлинение около 3 см с каждой стороны без натяжения. Поперечная мышца и её фасция при этом сохраняются. Пересечение выполняют монополяром в режиме резания — практически бескровно. Круглую связку печени отделяют целиком (иначе полноценная пластика невозможна). Диссекция идёт выше мечевидного отростка для размещения сетки; вверху учитываются диафрагмальные прикрепления.
Сохранение сосудов и нервов
Сохраняют перфорантные сосуды, питающие кожу и подкожную клетчатку, даже при мобилизованном апоневрозе. При близком расположении сосудисто-нервных пучков их пытаются сберечь при рассечении заднего листка.
Выбор инструментария
Широко применяются ультразвуковые ножницы — удобны, быстры, дают качественный гемостаз. Адгезиолизис выполняется только в объёме, необходимом для пластики.
Разбор сложных моментов
Порядок сепарации (сначала задняя, затем передняя) — вопрос привычки; возможен и обратный. Вверху строение брюшной стенки осложнено диафрагмальными прикреплениями; мечевидный отросток обходят сзади для размещения сетки.
Ключевые выводы
- Пересечение заднего листка даёт ~3 см удлинения с каждой стороны без натяжения.
- Сохранение перфорантов и поперечной мышцы — принципиально.